Před čtyřmi lety zveřejnil The National Lung Screening Trial Research Team výsledky své studie (NLST) srovnávající účinnost screeningu karcinomu plic s využitím nízkodávkového CT a s použitím rtg snímku. Nebyla to malá studie, zahrnovala přes 53 tisíc účastníků ve vysokém riziku (tedy s anamnézou silného kouření). Bez zajímavosti není jistě to, že studii platil stát.

Výsledky byly jednoznačné ve smyslu větší účinnosti CT vyšetření – v této skupině byla mortalita na karcinom plic nižší o 20 %. Ale už tehdy byli autoři opatrní a jejich závěr nevyzníval úplně jednoznačně v tom smyslu, že by to mělo znamenat, že se nízkodávkové CT stane rutinní celoplošnou záležitostí. Potíž viděli v možnosti přediagnostikování a také falešně pozitivních výsledků. Těch bylo v obou skupinách hodně a skoro 40 % vyšetřovaných ve skupině využívající CT mělo alespoň jednou během sledování falešně pozitivní výsledek.

Teď přichází další příspěvek do diskuse. Američtí autoři analyzovali data z NLST a ve snaze kvantifikovat přediagnostikování srovnávali pacienty ve skupině využívající CT s pacienty, kteří neprošli žádným screeningem. Výsledky dobře shrnuje poměr, který autoři uvádějí: je nutné vyšetřit 320 lidí ve vysokém riziku, aby se zabránilo jednomu úmrtí na karcinom plic. Zároveň to představuje 1,38 případu přediagnostikování, tedy diagnózy choroby, která by bez terapie nebyla klinicky významná. Nejde jen o ekonomické hledisko, ale také o těžko vyčíslitelné dopady pro pacienty vystavené stresu v případě falešně pozitivních výsledků a samozřejmě pro ty, kteří mohou zbytečně podstoupit léčbu, chirurgickou, radiační nebo chemoterapii.

Vrací se tak otázky, které otevírali autoři NLST při první publikaci výsledků: má smysl screening uplatnit plošně? Koho má zahrnout a na jak dlouho? Jak vyvážit povzbudivou účinnost (na 1 000 vyšetření je třikrát vyšší než u mamografie) s méně povzbudivými odhady vlivu na celkové břemeno karcinomu plic? Pro celé Spojené státy by plošný screening přinesl ročně 6 500 – 8 000 zachráněných, ale celkem jich na karcinom plic v USA zemře 160 000.

Jak poznamenává komentář v JAMA, určitě by se vyplatilo více investovat do účinného boje proti kouření, kde navíc nehrozí falešně pozitivní výsledky ani přediagnostikování.

The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395-409

Patz EF, Pinsky P et al. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014; 174: 269-274

Harris RP. Starting a new discussion about screening for lung cancer. JAMA 2015; 313: 717-718

Kouření najdeme jako rizikový faktor u tolika možných chorob a jejich důsledků, až to můžeme přestat vnímat. Čerstvá analýza z USA ukazuje, že kouření je spojeno s vyšší mortalitou i u chorob, kde se s vlivem kouření v takové míře nepočítalo. Takže bychom měli být ve střehu, i když se základní sdělení o škodlivosti kouření opakuje způsobem skoro fádním.

Oficiální zpráva amerického ministerstva zdravotnictví uvádí 21 chorob, u nichž je vztah mezi kouřením a vyšší mortalitou prokázán. Z tohoto seznamu je pak odvozen odhad 480 000 úmrtí ročně spojených s kouřením jen v USA. Na černé listině diagnóz je 12 typů karcinomů, 6 typů kardiovaskulárních chorob, diabetes, chronická obstrukční plicní nemoc a pneumonie (včetně chřipkové).

Analýza zveřejněná v New England Journal of Medicine přidává dalších 14 položek. Když vynecháme úmrtí z neznámých příčin (i když i tam je riziko u kuřaček trojnásobné a u kuřáků dvojnásobné), zbývají stále infekce, karcinom prsu a prostaty, ischemie střeva, renální selhání, ostatní choroby zažívacího traktu (včetně Crohnovy choroby a akutní pankreatitidy, kde data ukazující vztah ke kouření existují) a také cirhóza jater. U cirhózy analýza nepotvrdila vztah k dávce (tedy množství vykouřených cigaret) ani pozitivní vliv tam, kde se kuřák závislosti zbavil. Nabízelo by se spojení s vyšší spotřebou alkoholu (podle hesla „kdo kouří, ten pije“), ale tak jednoduché to nebude, protože zvýšená mortalita se potvrdila i u těch, kdo kouřili, ale alkohol nekonzumovali.

Určitý vliv na výsledky může mít výběr kohorty – jedná se s převahou o bílé a nadprůměrně vzdělané Američany (ze studií jako Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort, Nurses‘ Health Study I, Health Professionals Follow-up Study, Women’s Health Initiative atp.). Nezdá se však pravděpodobné, že by to závěry dramaticky pozměnilo.

Přesvědčivé – snad i pro některé kuřáky. Úloha lékařů se nemění a je nevděčná a jasná: pokusit se přesvědčit alespoň někoho, že se kouřením pomalu ale jistě zabíjí a že stojí za to se snažit přestat.

Carter BD, Abnet CC et al. Smoking and mortality – beyond established causes. N Engl J Med 2015; 372: 631-640

Isoflavonoidy jsou metabolity některých rostlin, zejména luštěnin, včetně sóji. Jejich podávání u astmatu není žádný módní výstřelek, který by reagoval na hlad veřejnosti po alternativní medicíně – ostatně těžko předpokládat, že by v tom případě článek o sójových potravinových doplňcích zveřejnil časopis formátu JAMA. Pokus ovlivnit průběh astmatu výtažky ze sóji se opírá o výsledky epidemiologických a observačních studií. Navíc možný vliv potvrzovaly také studie na zvířecích modelech a také malé studie sledující vliv na plicní funkce. Existují data prokazující spojení mezi vysokou spotřebou sóji a nižším výskytem alergické rýmy.

Nejdůležitějšími látkami jsou v této souvislosti genistein a daidzein. Mimochodem, jejich pozitivní vliv se hledá také pro jiné diagnózy, např. pro ženy v menopauze. Jedná se o stejné látky, jen v případě menopauzy se má uplatňovat jejich podobnost s estrogeny, v případě astmatu o jejich antioxidační působení.

Teď tedy šlo o podávání definovaného množství sójových isoflavonoidů po dobu půl roku pacientům se špatně kontrolovaným astmatem. Studie neprokázala žádný pozitivní vliv, a to ani na plicní funkce, ani na kvalitu života.

Autoři se nevzdávají a hledají možná vysvětlení. Prvním je možné poddávkování – podávaná dávka vycházela z předpokládaného příjmu v dietě s vysokým obsahem sóji, ale možná nebyl odhad přesný. Dalším možným důvodem mohlo být špatné vstřebávání. Jiným možným vlivem může být závislost efektu na produkci equolu ve střevě. Equol je nesteroidní estrogen a vzniká působením střevních bakterií jako výsledný produkt zpracování daidzeinu. Equol má silný antioxidační účinek. Schopnost produkce equolu se v populaci vyskytuje nerovnoměrně, v Číně a Japonsku u 80 % obyvatel, v USA u 25 %.

Astma je choroba nejen běžná, ale také drahá. Není tedy divu, že pátrání po možných levných prostředcích pro jeho léčbu pokračuje. Sója zatím naděje nesplnila.

Smith LJ, Kalhan R et al. Effect of soy isoflavone supplement on lung function and clinical outcomes in patients with poorly controlled asthma: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 2033-2043

Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) se snaží vytvořit funkční klasifikaci CHOPN. Jistě důležitý úkol, který je komplikován heterogenitou CHOPN jak co do klinických projevů tak co do progrese onemocnění. Původní klasifikace pracovala s FEV₁ jako základním parametrem. Mělo se za to, že tak jednoduchá klasifikace nepostačí jako terapeutické vodítko. Nová kvalifikace přidala klinické faktory a kladla si za cíl sloužit jako vodítko nejen terapeutické, ale také prognostické.

Přijetí nové klasifikace v terénu je zatím rozpačité a dosavadní hodnocení naznačují, že nová klasifikace nepřináší větší přesnost v odhadu prognózy onemocnění a navíc se objevily hlasy, že dělení na skupiny B a C je nadbytečné, protože jsou si velmi podobné v léčbě i mortalitě. A klasifikace se zbytečně komplikuje.

The Lancet Respiratory přináší další analýzu, která tyto pochybnosti spíš potvrzuje. Autoři získali individuální data pacientů z 22 studií (celkem se jednalo o 15 000 pacientů); dosud je to největší soubor použitý pro podobnou analýzu. Pacienti pak byli klasifikováni podle staré a nové klasifikace GOLD a sledovala se odhadovaná a skutečná mortalita.

Prognóza mortality byla u obou klasifikací stejně (ne)přesná. Jako nejpřesnější pro odhad závažnosti onemocnění se podle analýzy jeví hodnoty FEV₁, přičemž hodnoty oddělující jednotlivé skupiny vyšly na 85 %, 55 % a 35 %.

Novější klasifikace zařazuje víc nemocných do závažnějších skupin vyžadujících intenzivnější léčbu. Zda takový posun přinese pozitivní výsledky po stránce progrese choroby, to se v tuto chvíli nedá říct.

Soriano JB, Lamprecht B et al. Mortality prediction in chronic obstructive pulmonary disease comparing the GOLD 2007 and 2011 staging systems: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Respir Med 2015; 3: 443-450

Boutou AK. COPD staging with GOLD: the newer the better? Lancet Respir Med 2015; 3: 418-419