Pacienti s CHOPN mají mimo jiné zvýšené riziko časné rehospitalizace po propuštění z nemocnice. Skupina izraelských autorů se pokusila vytvořit profil pacienta, který po propuštění nepřijde na kontrolu k pneumologovi a také se snažila ověřit, jak důležitá kontrola u pneumologa pro riziko nové hospitalizace je.

Na druhou otázku je odpověď jednoduchá: kontrola u pneumologa důležitá je. Pacienti, kteří na kontrolu k pneumologovi nepřišli, měli asi třikrát vyšší riziko další hospitalizace do 3 měsíců od propuštění (OR 2,91; 95% CI, 1,06 – 8,01). Na kontrolu do 30 dnů od propuštění nepřišlo 65,9 % pacientů. Tito nemocní měli vzdálenější bydliště, vyšší počet hospitalizací v předchozím roce, méně často měli doporučení ke kontrole v propouštěcí zprávě a méně často chodili na kontrolu k pneumologovi v předchozím roce. Tady je to s interpretací obtížnější. Některé faktory jsou ovlivnitelné (propouštěcí zpráva), jiné ovlivnitelné nejsou a přitom mohou mít logicky podstatný dopad (vzdálenost od ambulance). Zbývající mohou znamenat horší adherenci, ale také horší celkový průběh choroby.

Gavish R, Levy A et al. The association between hospital readmission and pulmonologist follow-up visits in patients with CHOPN. Chest 2015; 148: 375-381

Autoři studie v posledním čísle European Respiratory Journal se při hodnocení vlivu astmatu na kvalitu života pacientů nespolehli na existující dotazníky a metodologii, ale využili svoji zkušenost z jiných oblastí medicíny a dotazník rozšířili. K tomu přidali informaci o závažnosti choroby a závažnosti a frekvenci symptomů.

Ukázalo se, že pro kvalitu života byly důležitější vlivy léčby a sociálních dopadů, případně omezení některých aktivit, než vlastní příznaky choroby.

Stucky BD, Sherbourne CD et al. Understanding asthma-specific quality of life: moving beyond asthma symptoms and severity. Eur Respir J 2015; 46: 680-687

Vztah nosních polypů a astmatu není jednoznačný, některé studie ukazují na zvýšené riziko astmatu u pacientů s polypy, jiné takový vztah nepotvrdily.

Studie převážně dánských autorů porovnává koncentraci cytokinů ve vzorcích tkáně z nosních polypů, sliznice dolních skořep a bronchiální sliznice. Th2 cytokiny vykazovaly vyšší koncentraci ve tkáni získané z nosních polypů. Profil (tedy vzájemné poměry koncentrace různých cytokinů) významně koreloval mezi polypy a bronchiální sliznicí – to by svědčilo pro obdobný charakter zánětu. Koncentrace IL-13 byla významně vyšší v polypech pacientů s astmatem, ale nikoliv u pacientů bez astmatu. Zároveň se u pacientů s polypy, ale bez astmatu nepotvrdil výskyt subklinického bronchiálního zánětu.

Håkansson K, Bachert C et al. Airway inflammation in chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma: the united airways concept further supported. PLOS One 2015; doi: 10.1371/journal.pone.0127228

Americký státní systém zdravotního pojištění Medicare oznámil v únoru letošního roku na základě pozitivních výsledků studie NLST (The National Lung Screening Trial), že bude u pojištěnců s významnou anamnézou kouření hradit každoroční vyšetření nízkodávkovým CT. Součástí screeningu by měla být i intervence cílená k zanechání kouření.

Analýza dat ze zmíněné studie NLST ukazuje, že se do toho lékařům moc nechce, nebo alespoň že jejich snaha nemá příliš velký dopad. Zároveň studie mezi pacienty naznačuje, že se do toho také nechce mnoha kuřákům, a to paradoxně v souvislosti se screeningem.

Američané doporučují pro poradenství v souvislosti s odvykáním kouření systém 5A: Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange follow-up. Během 12 měsíců po screeningu prošlo 77,2 % pacientů krokem „Ask“ (tedy dotazem, zda kouří), 75,6 % krokem „Advice“ (tj. dostalo se jim rady, že by měli přestat kouřit), 63,4 % pacientů udávalo krok „Asses“ (zhodnocení toho, jak moc pacient kouří), 56,4 % „Assist“ (rozhovor zaměřený na metodiku zanechání kouření a/nebo nabídka medikace). Pouze 10,4 % pacientů udalo, že se dostalo k poslednímu kroku („Arrange follow-up“, tedy domluvení další kontroly nebo sledování). Přitom první tři kroky nejsou spojené s vyšší pravděpodobností, že pacient přestane kouřit, zatímco „Assist“ znamená zvýšení této pravděpodobnosti o 40 %, poslední krok pak o 46 %. Jedná se o data sbíraná u pacientů, takže je možné, že ve skutečnosti byli lékaři snaživější; pokud si ovšem pacient intervenci nepamatuje, neměla žádný efekt.

Ale lékaři to nemají jednoduché. Idea byla taková, že diskuse nad výsledky screeningu představuje příležitost otevřít diskusi mimo jiné o tom, jak je důležité přestat kouřit. Průzkum mezi pacienty však ukázal, že skoro polovina z nich si screening spojuje s ochranou před následky kouření a paradoxně snižuje ochotu přestat kouřit. Lékařům tak tedy přibyla nutnost vysvětlit a připomenout vyšetřeným kuřákům, že vyšetření neznamená žádný příspěvek ke snížení rizika onemocnění.

Park ER, Gareen IF et al. Primary care provider-delivered smoking cessation interventions and smoking cessation among participants in the National Lung Screening Trial. JAMA Intern Med 2015; 175: 1509-1516

Zeliadt SB, Heffner JL et al. Attitudes and perceptions about smoking cessation in the context of lung cancer screening. JAMA Intern Med 2015; 175: 1530-1537

Ong MK. Tobacco cessation – we can do better. JAMA Intern Med 2015;75: 1516-1517

Data, která sbírají zdravotní pojišťovny, mají obrovský informační potenciál. V USA jsou tyto údaje (samozřejmě bez možnosti identifikovat pojištěnce) k dispozici pro další analýzu. Je tak možné najít nové zajímavé souvislosti a porovnat svět klinických studií se světem reálných nemocných.

Jedna taková analýza dat z let 2000 – 2012 hledala souvislost mezi snížením spotřeby kontrolní medikace (tedy převážně inhalačních kortikosteroidů) a dobou do exacerbace astmatu. Snížení spotřeby autoři definovali jako zmenšení vyzvednutého množství léčiva nejméně o polovinu ve dvou následujících čtyřměsíčních obdobích. Skutečná spotřeba tak mohla být pochopitelně ještě menší. Nic to také nevypovídá o příčině snížení spotřeby – mohlo za ním být vědomé rozhodnutí pacienta („je zbytečné to brát tak často“), nebo špatná adherence způsobená zapomnětlivostí.

Prakticky 1/3 pacientů (přesněji 32 %) prodělala během 24 měsíců následujících po vysazení kontrolní medikace exacerbaci astmatu – i když jen u 7 % se jednalo o návštěvu pohotovosti nebo hospitalizaci. Čím delší stabilní období měl pacient před vysazením resp. snížením dávky kontrolní medikace, tím byla pravděpodobnost exacerbace nižší: u pacientů stabilních déle než rok se exacerbace do 24 měsíců objevila jen u 21 % pacientů. Naopak u nemocných, u kterých bylo stabilní období kratší než 4 měsíce, bylo riziko exacerbace 44 %.

Rank MA, Johnson R et al. Long-term outcomes after stepping down asthma controller medications: a claims-based, time-to-event analysis. Chest 2015; 148: 630-639

Pokud se budeme držet nejjednoduššího dělení pacientů s chronickou obstrukční chorobou plic, tedy na pacienty s chronickou bronchitidou a na nemocné s emfyzémem, resp. chronickou obstrukcí dýchacích cest, bývá v obecném povědomí spojena horší kvalita života spíše se druhou jmenovanou skupinou.

Tým amerických autorů tuto představu zkoumal blíže s využitím dvou kohort z dříve realizovaných studií. K hodnocení použili dva dotazníky zaměřené na kvalitu života, jednoho specifického (St. George’s Respiratory Questionnaire) a jednoho obecného (36-ItemShort Form Health Survey).

V této analýze dopadli hůř pacienti s chronickou bronchitidou, hůře vnímali tíži svých příznaků a emocionální a sociální dopad choroby.

Meek PM, Petersen H et al. Chronic Bronchitis is associated with worse symptoms and quality of life than chronic airflow obstruction. Chest  2015; 148: 408-416

V nejnovější společné zprávě Evropské kanceláře WHO a Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí se praví, že výskyt tuberkulózy v Evropě mírně klesá, ale ne natolik rychle, aby bylo možno dosáhnout původně stanovených cílů (vymýcení tuberkulózy do konce století). Zpráva shrnuje poslední dostupná úplná data, tedy rok 2013.

Při detailnějším pohledu zjistíme, že do evropské oblasti WHO patří také země bývalého Sovětského svazu, včetně zakavkazských a asijských republik. V těchto zemích je 85 % všech případů. V zemích EU je prevalence výrazně nižší. Jako určité varování může sloužit skutečnost, že některé velké evropské země zaznamenaly nikoliv pokles, ale stagnaci nebo dokonce mírný nárůst (Francie, Německo, Británie). Snad se u nás podaří zůstat mezi zeměmi s nejpříznivější situací v rámci kontinentu.

European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014.

Existují vzorce chování, u kterých je jednoznačně prokázaný vztah ke zdraví a nemoci a změna takového chování může představovat podstatný příspěvek k dlouhodobému zlepšení nebo zhoršení zdravotního stavu. Ovlivňování takového chování je nevděčná záležitost, protože efekt je sice jistý, ale pomalý a nutné vynaložené úsilí nemalé. Prominentní místa na seznamu zaujímají snahy zhubnout, víc se pohybovat a samozřejmě také přestat kouřit. Američané jsou ovšem zrovna ve snižování počtu kuřáků dlouhodobě úspěšní. Zkoušeli různé metody, mezi jiným různé programy, které kuřáky odměňují za to, když kouřit přestanou. A protože podobné programy jsou úspěšné, objevují se další, financované pojišťovnami nebo zaměstnavatelem.

Důležitá není jen suma, kterou kuřák může získat. Pro úspěch je podstatná také forma, kterou nabídka má. Různé ekonomické a behaviorální studie ukazují, že lidé jsou citlivější k vyhlídkám na ztrátu než k možnému zisku, mají iracionálně pozitivní názor na vlastní budoucnost a upřednostňují krátkodobé cíle před dlouhodobými. Vliv má také to, zda se jedná o veřejný závazek nebo jen osobní nezveřejněné předsevzetí a vliv také může mít okolí (skupina).

O ověření podobných vlivů právě ve spojení s odvykáním kouření se pokusila studie zveřejněná v New England Journal of Medicine. Kuřákům nabídli účast v odvykacím programu. Kontrolní skupina dostávala „běžnou péči“ (tj. poradenství a zdarma nikotinovou substituci). Ostatní pak mohli na odvyknutí vydělat, a to buď získáním odměny (celkem 800 dolarů, pokud vydrží nekouřit půl roku), nebo kombinací zálohy a odměny. V takovém případě účastníci složili zálohu 150 dolarů, kterou dostali zpátky, pokud přestali kouřit, a navrch dostali dalších 650 dolarů; pokud kouřit nepřestali, o peníze přišli. Vždy se pak snažili s kouřením přestat buď sami, nebo ve skupině asi 5 dalších účastníků – celkem tedy autoři sledovali jednu skupinu kontrolní a čtyři s nějakou intervencí.

Výsledky si můžeme zjednodušit – mezi odvykáním ve skupině a sólo se žádný významný rozdíl neprojevil. Zato mezi „zálohovou“ a „odměnovou“ částí ano. Zálohový systém byl účinnější, kouřit přestala polovina těch, co s účastí souhlasili oproti pouhým 17 % ve skupině s odměnou. Jenže na účast v programu kývlo 90 % kuřákům s nabídnutou odměnou oproti necelým 14 % souhlasů s účastí v programu se složenou zálohou – sdílené riziko nelákalo. Pokud si to spočítáme, byla co do počtu odvyklých kuřáků úspěšnější jen nabídka odměny.

Chcete-li pomoci přestat kouřit někomu ze svého okolí, je tedy lepší se ho pokusit přesvědčit, aby se s vámi vsadil. Pokud chcete investovat do charity, která má pomoci kuřákům s odvykáním a chcete co největší absolutní počet vyléčených ze zlozvyku, je lépe jen vypsat odměnu. Jak dlouho bude trvat, než se ozvou nekuřáci, že by jim podobné programy měl někdo kompenzovat?

Halpern SD, French B et al. Randomized trial of four financial-incentive programs for smoking cessation. N Engl J Med 2015; 372: 2108-2117

Sunstein CR. Nudging smokers. N Engl J Med 2015; 372: 2150-2151

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine otiskl nová doporučení pro léčbu idiopatické plicní fibrózy (IPF). Dokument je společným stanoviskem americké, evropské, japonské a jihoamerické společnosti pro respirační onemocnění. Na doporučeních pracoval předseda a sedmnáctičlenný panel odborníků; u osmi z nich vyslovila American Thoracic Society obavy z konfliktu zájmů, takže v dalším průběhu se mohli zúčastnit diskuse, ale ne tvorby konečné podoby dokumentu.

Doporučení mají strukturu odpovědí na osm otázek souvisejících s léčbou IPF (Má být pacient s IPF  léčen 1. antikoagulační léčbou, tj. warfarinem? 2. inhibitorem tyrosinkinázy imatinibem? 3. kombinací prednison – azathioprin a N-acetylcystein? 4. ambrisentanem, selektivním antagonistou ETa endotelinového receptoru? 5. inhibitorem tyrosinkinázy nintedanimbem? 6. pirfenidonem? 7. inhibitorem fosfodiesterázy sildenafilem? 8. bosentanem nebo macitentanem?). Ke každé otázce se panel vyslovuje ve smyslu jednoznačného doporučení nebo podmíněného doporučení, a to pro léčbu nebo proti jejímu použití. V samostatné kapitole se pak panel vyjadřuje k dalším terapeutickým možnostem.

Dokument doplňuje, resp. pozměňuje doporučení z roku 2011. U osmi samostatně postavených terapeutických možností se doporučení mění, a to většinou proti léčbě (u otázek 1–4 je doporučení silně proti léčbě, u otázek 7 a 8 podmínečně proti léčbě, u otázek 5 a 6 podmínečně pro léčbu). Beze změny zůstávají další možnosti (transplantace plic, léčba přidružené plicní hypertenze, léčba antacidy a monoterapie N-acetylcysteinem).

Praktické desetistránkové shrnutí je volně přístupné na stránkách časopisu (http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201506-1063ST/suppl_file/executive_summary.pdf).

Raghu G, Rochwerg B et al on behalf of the ATS, ERS, JRS, and ALAT. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: executive summary. An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 238-248