Čína je zemí s největším počtem kuřáků na světě, má jich 350 miliónů a představují třetinu všech kuřáků, co jich na světě je. V drtivé většině kouří muži (96 %) – kouří jich víc než polovina (53 % starších 15 let). I další čísla jsou ohromující – kouření v Číně zabije ročně 1,36 miliónu lidí, dalších 100 tisíc zemře na následky pasivního kouření.

Cigarety vyrábí státní China National Tobacco Corporation a daň z tabáku dělá 8 % příjmů státní pokladny. V tabákovém průmyslu pracuje půl miliónu lidí, dalších 200 tisíc má z tabákového průmyslu nějaký prospěch.

To vše je zřejmě podstatnější než počty mrtvých, protože s kroky omezujícími kouření čínská vláda nespěchá. Teď konečně předložila návrh zákona, který – bude-li přijat – podstatně omezí kouření na veřejných místech a také možnosti propagace a reklamy. Např. varovné nápisy a obrázky na krabičkách mají nově pokrýt alespoň polovinu plochy. Zároveň se objevily známky toho, že vláda přestane vyplácet nebo sníží dotace pěstitelům tabáku. Je tedy možné, že se v Číně opravdu začne v boji proti kouření něco dít.

V Británii zase od října letošního roku můžete dostat pokutu 50 liber (tedy necelé dva tisíce korun), pokud řídíte auto, ve kterém jsou děti a někdo v autě kouří.

V Nizozemí organizace Youth Smoking Prevention Foundation (založená a vedená lékaři) podává žalobu na stát s cílem zamezit přístupu tabákové lobby k vládním činitelům. I pokud žaloba neuspěje, jako PR aktivita určitě nebude bez efektu. Stránky „Ne tabáku“ (TabakNee) prezentuje profily bývalých a současných politiků, kteří pracují přímo nebo nepřímo pro tabákový průmysl. U nás by se dalo začít na místech nejvyšších.

V USA počty kuřáků trvale klesají. Přitom první velká federální mediální kampaň financovaná státní organizací Centers for Disease Control and Prevention (CDC) byla realizována až v roce 2012. Kampaň „Tipy od bývalých kuřáků“ stála skoro 50 miliónů dolarů. Počet pokusů přestat kouřit vzrostl o 12 % a odhaduje se, že kampaň zabránila 17 109 předčasným úmrtím. Demokratický senátor Tom Harkin oznámil navýšení rozpočtu, takže bude možné pokračovat a dále kampaň rozšířit. Pohled na webové stránky kampaně neukazuje nic ve velkém americkém stylu – je to spíš civilně vyhlížející kombinace odstrašení a rad, jak přestat. Může posloužit jako dobrý příklad (viz http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/).

A u nás? Spíš malá Čína než malá Amerika.

Dai S, Xu L. China proposes strict antitobacco controls. BMJ 2015; 350: h757

Wise J. Smoking in cars carrying children will be illegal in England from October. BMJ 2015; 350: h836

Mevius L. Dutch government in court for violating international tobacco treaty. BMJ 2015; 350: h2519

Rubin R. Successful CDC campaign “Tips from former smokers” to be expanded. JAMA 2015; 313: 558

Xu X, Alexander RL et al. A cost-effectiveness analysis of the first federally funded antismoking campaign. Am J Prev Med 2015; 48: 318-325

V anekdotické podobě se takové názory vyskytují dlouho: čím čistší prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, tím větší pravděpodobnost, že bude nemocné. Někdy jde o odolnost vůči infekci, někdy o rozvoj alergie, někdy se takový názor objevuje v souvislosti se sociálními nebo národnostními menšinami, někdy zase s příliš úzkostlivými rodiči. Vždy jde o to, že příliš úzkostná snaha uchránit dítě před vlivy vnějšího prostředí ničemu neprospívá.

Výsledky studie LEAP (Learn Early About Peanut allergy) přinášejí podporu takových názorů tvrdými daty, a to v době, kdy se výrazně zvyšuje výskyt potravinových alergií. Alergie na burské oříšky je vedoucí příčinou anafylaktické reakce a úmrtí vinou potravinových alergií v USA. Její výskyt stoupl z 0,4 % v roce 1997 na 2 % populace v roce 2010. Příslušná doporučení, v tomto případě Americké pediatrické společnosti, stavěla na filosofii vyhnout se alergenu pokud možno úplně. Pak se objevily první studie ukazující pravý opak, jenže šlo o menší observační studie.

LEAP sledovala více než 500 dětí, polovina dostávala potraviny s obsahem burských oříšků před 11 měsíci věku, druhá se jim vyhýbala. Ve věku 5 let pak všechny děti prošly zátěžovým testem. Ze studie byly vyřazeny děti, u nichž kožní test na začátku sledování ukázal výraznější alergickou reakci (průměr pupenu přes 4 mm) – z obav z možných závažných reakcí při zátěži.

Výsledky studie jsou překvapivě jednoznačné. Celkově byl při kontrole v pěti letech výskyt alergie 17,2 % ve skupině, která se oříškům vyhýbala, oproti 3,2 % ve skupině, která potraviny s obsahem oříšků jedla. Protože na začátku studie prošly všechny děti kožními testy, mohli investigátoři výsledky dále analyzovat. U dětí s negativním výsledkem kožního testu byl výskyt alergie 1,9 % ve skupině konzumující oříšky oproti 13,7 % u dětí, které se jim vyhýbaly. U skupiny s mírnou senzitizací (průměr kožní reakce 1 – 4 mm) to bylo 10,6 % a 35,3 %. Jinak řečeno, pozitivní efekt se týkal primární i sekundární prevence.

Z praktického hlediska je jasné, že potřebujeme další data, abychom se mohli rozhodnout, co přesně dělat dál. Studie LEAP sledovala děti ve vysokém riziku – většinou s pozitivní rodinnou anamnézou. Lze výsledky zobecnit ve smyslu rozumné primární prevence? A také je tu samozřejmě otázka, zda můžeme výsledky týkající se alergie na burské oříšky použít i pro alergie na další potraviny (vaječné bílkoviny, mléčné bílkoviny atp.).

V každém případě dostali příznivci časného otužování imunitního systému do rukou podstatný argument.

Du Toit G, Roberts G et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk of peanut allergy. N Engl J Med 2015; 372: 803-813

Gruchalla RS, Sampson HA. Preventing peanut allergy through early consumption – ready for prime time? N Engl J Med 2015; 372: 875-877

Poslední údaje z USA nejsou příliš optimistické. Potvrzenou diagnózu CHOPN má 6,4 % dospělých Američanů. Skoro čtvrtina pacientů udává, že není schopná pracovat. Podíl lidí bez práce je srovnatelný např. s pacienty po náhlé mozkové příhodě, ale vyšší ve srovnání např. s ICHS. Polovina nemocných uváděla, že je jejich zdravotní potíže nějak omezují, skoro 40 % uvádělo potíže při chůzi, případně při chůzi do schodů.

Američané mají jasně definovaný cíl – do roku 2020 bude 81,3 % pacientů s CHOPN bez výrazného znevýhodnění svou chorobou. U nás bychom mohli začít třeba u zákona o kouření v restauracích.

JAMA. Too many sidelined by COPD. JAMA 2015; 313: 1788

Wheaton AG, Cunningham TJ et al. Employment and activity limitations among adults with chronic obstructive pulmonary disease – United States 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 289-295

Chronický kašel u dětí je celkem častý příznak. K jaké diagnóze vede? Tuto otázku si položili autoři retrospektivní analýzy dat z jedné ORL kliniky v Ohiu. Šlo o děti a dorost (do 18 let) vyšetřované kvůli kašli trvajícímu alespoň 4 týdny. Tři nejčastější diagnózy (infekce, hyperreaktivita dýchacích cest a gastroezofageální reflex) byly příčinou u 82 % vyšetřovaných. Všichni pacienti, u kterých selhala první nasazená léčba, spadali do skupiny hyperreaktivity dýchacích cest.

Cash H, Trosman S et al. Chronic cough in children. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 141: 417-423

Při hledání příčin vzniku astmatu narazily některé studie na souvislost mezi depresemi a úzkostnými stavy matek a astmatem u dětí. Jednalo se však o menší soubory v rizikových populacích. Následovaly větší populační studie, které poukazovaly na možnou souvislost výskytu deprese u matky v těhotenství a následujícího většího rizika vzniku astmatu u dítěte. Existuje pak i studie sledující děti do věku 7 let, která potvrdila vyšší riziko pro děti depresivních matek; tam se však jednalo o klinicky těžší stavy, kde matka vyhledala pro svoje psychické problémy lékařskou pomoc.

Nejnovější analýza pochází z Austrálie. Astma se tam vyskytuje podle různých souborů dat u 10 – 17 % dětí do 15 let, jedná se tedy o problém, který protinožci potřebují řešit. Souvislost mezi rizikem vzniku astmatu a duševním stavem matky se snažili ověřit také pro mírnější stavy, tedy pro situace, kdy matka trpí syndromy deprese a/nebo úzkosti, ale ne v takové míře, aby pro ně byla léčena. K analýze mohli autoři využít data z kohorty Growing up in Australia: Longitudinal Study of Australian Children. Po vyloučení dětí (a matek), pro které nebyla k dispozici data za celou dobu sledování, zbylo necelých 4 200 dětí a jejich biologických matek. Pro hodnocení depresivní symptomatologie se používal dotazník Kessler-6.

Perzistentní a zhoršující se depresivní symptomy u matky byly spojené s více než dvojnásobným zvýšením rizika astmatu u dítěte (OR = 2,36, p < 0,001 po vyloučení vlivu faktorů jako je kouření matky v těhotenství). Kromě perzistentních a zhoršujících se depresivních příznaků u matky byly nejsilnějším prediktorem astmatu u dítěte pozitivní rodinná anamnéza (resp. astma u matky) a antidepresiva užívaná matkou v průběhu těhotenství. Právě podávání antidepresiv před narozením dítěte je jedním z argumentů, že příčinou je duševní porucha u matky. Přesto autoři mysleli na možnou opačnou příčinnou souvislost, tedy že ve skutečnosti je astma u dítěte příčinou úzkostí a depresí u matky a analýzu zopakovali s vyloučením dětí, které měly nějaké příznaky (hvízdání) v prvním roce života. Výsledek se nijak podstatně nezměnil.

Pro subklinické stavy úzkostí a deprese se závislost nepotvrdila. Důležitá je tedy závažnost příznaků u matky a délka jejich trvání.

Autoři se odkazují na jiné studie, které se pokoušejí vysvětlit možný mechanismus účinku vyšší úrovní chronického stresu u dítěte, jehož matka trpí depresivní nebo úzkostnou symptomatologií; hledání příčin ovšem nebylo cílem studie a nebyla k tomuto účelu stavěna.

Oproti některým jiným studiím udávají australští autoři jak vyšší výskyt astmatu, tak poměrně častý výskyt úzkostných a depresivních stavů. Studie ale jinak potvrzuje souvislosti naznačené dříve v pracích s menšími soubory. Kromě nalezení nebo potvrzení patofyziologického mechanismu pak zbývá odpovědět na otázku, jak si moderní medicína poradí s podobnými situacemi, které jdou proti tendenci po co nejužší specializaci lékaře.

Giallo R, Bahreinian S et al. Maternal depressive symptoms across early childhood and asthma in school children: findings from a longitudinal Australian population based study. PLOS One 2015. DOI: 10.1371/journal.pone.0121459