Statiny prokázaly nejen pozitivní vliv na ICHS, resp. aterosklerózu. V rámci nejrůznějších studií byly podchyceny i další možné účinky. Ty se v dalších studiích potvrzují – nebo naopak nepotvrzují.
Statiny poprvé: vliv na zlomeniny. V některých observačních studiích byl zaznamenán snížený počet zlomenin u pacientů užívajících statiny. Vysvětlovalo se to možným protizánětlivým působením a zánětlivou složkou osteoporózy. Data z větší randomizované studie chyběla. Teď je máme, ale vliv statinů na zlomeniny se nepotvrdil. Výskyt zlomenin byl sekundárním cílem studie JUPITER a pacienti užívající rosuvastatin na tom byli stejně jako ti, kdo užívali placebo – tedy co se výskytu zlomenin týče. Zřejmě si statiny budou muset vystačit s indikacemi, které mají.
Statiny podruhé: má smysl k nim přidávat něco jiného? Tady jde o pacienty, u kterých se monoterapií statiny nepodařilo dostat hladiny LDL cholesterolu tam, kde by je rádi viděli lékaři (a léčebná doporučení). Ani fibráty ani niacin neukázaly po přidání ke statinu pozitivní efekt. U ezetimibu byly výsledky kontroverzní.
Právě u ezetimibu se po dlouhém úsilí nakonec benefit v léčbě ukázal, i když to ve studii IMPROVE-IT trvalo osm let a bylo potřeba 9 000 pacientů v každé větvi sledování. Polovina z 18 000 pacientů s akutním koronárním syndromem (akutní infarkt myokardu s elevací ST a bez elevace ST, nestabilní angina pectoris) dostával buď pouze simvastatin 40 mg, nebo k simvastatinu ještě ezetimib.
Vstupní hodnoty LDL cholesterolu byly v obou skupinách 2,47 mmol/l. U skupiny s kombinovanou léčbou došlo ke snížení na úroveň 1,40 mmol/l oproti 1,87 mmol/l u pacientů léčených jen simvastatinem. Co je důležitější, skupina s přidaným ezetimibem měla významně nižší počet kardiovaskulárních příhod (tj. kombinace kardiovaskulární mortality, nestabilní anginy a revaskularizací). Výsledek odpovídá nutnosti léčit 50 pacientů, aby se zabránilo jedné příhodě. Ve výskytu karcinomů, myopatií ani zvýšení hladin transamináz nebyly rozdíly.
Kardiologové se v internetových fórech hned pustili do diskuse, co výsledky znamenají pro praxi. Nejspíše se potvrzuje možnost alternativy pro pacienty, u kterých je obtížné zvyšovat dávku statinu a kde snížení LDL cholesterolu není optimální. A zároveň je to zřejmě podstatný argument pro teorii, že pro hladiny LDL platí „čím níž, tím líp“.
Statiny potřetí: nepřímo a právě v souvislosti s doporučeními pro léčbu. Poslední americká doporučení, resp. společná doporučení College of cardiology a American heart association jsou terčem kritiky proto, že podle mnohých lékařů jsou kritéria pro zahájení terapie statiny necitlivá a zbytečně tvrdá. Zároveň se diskutuje o tom, že kalkulace kardiovaskulárního rizika, ze kterých zmíněná doporučení vycházejí, přeceňují toto riziko ve srovnání s kohortami pacientů z velkých studií.
Takový příklad ukazuje srovnání populace z Women Health Study právě s tabulkami z uvedených doporučení. Podle tabulek by desetileté kardiovaskulární riziko (infarkt, cévní mozková příhoda nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin) mělo být pro 3,6 % – ale ve skutečnosti bylo jen 2,2 %. Autoři analýzy vzali v úvahu i zvýšení využití statinů a revaskularizací jednak v čase, jednak s vyšším rizikem pro různé podskupiny pacientek. Ani po tomto přepočtu se tabulkové a skutečné riziko příliš nesblížily.
Proč to tak je, to není úplně jasné, ale zhoršuje to přijatelnost amerických doporučení. Evropský přístup k tvorbě guidelinů je jiný. Celkově se zdá – i ve světle studie IMPROVE-IT – že tlak na snižování LDL cholesterolu a zpřísňování jeho cílových hodnot je správné, zatímco posun použití k populacím s nižším rizikem a směrem k primární prevenci zůstává kontroverzní.
Bude se tedy o lipidech, statinech a třeba nových PCSK9 inhibitorech určitě ještě hodně mluvit a psát, takže se k nim jistě ještě vrátíme.
Peña JM, Aspberg S et al. Statin therapy and risk of fracture. Results from the JUPITER randomized trial. JAMA Intern Med 2014; doi: 10:1001/jamainternmed.2014.6388
Kumbhani DJ. Trial Summary IMPROVE-IT. American College of Cardiology CardioSource [online] 2014 [cit. 13. 12. 2014]. Dostupné z http://www.cardiosource.org/science-and-quality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?w_nav=RI
Cook NR, Ridker PM. Further insight into the cardiovascular risk calculator. The roles of statins, revascularizations, and underascertainment in the Women’s Health Study. JAMA Intern Med 2014; 174: 1964-1971
Nissen SE. Prevention guidelines. Bad process, bad outcome. JAMA Intern Med 2014; 174: 1972-1973