Randomizované studie sledující efekt podávání inhalačních kortikosteroidů (IKS) u nemocných s chronickou obstrukční chorobou plic existují. Existují také různá terapeutická doporučení. Reálná terénní praxe někdy neodpovídá ani studiím ani guidelinům, a nemusí za tím být ignorance ošetřujících lékařů. Do studií jsou zařazené specifické skupiny pacientů a výsledky se nedají slepě přenést na každého nemocného, který se objeví v ordinaci. Právě u CHOPN je struktura klientely pestrá. A pak jsou tu ovšem takové věci jako zdravotní pojišťovny a adherence k léčbě – to jsou faktory, které budou také představovat rozdíl oproti světu randomizovaných studií.
Z tohoto pohledu jsou cenné analýzy reálných dat. Elektronické registry jsou v západních zemích běžnou a užitečnou věcí a učíme se ze záplavy dat čerpat poučení. Vyžaduje to posun i v technickém přístupu, protože se jedná o soubory rozsahem a strukturou odlišné od dat zpracovávaných v běžných klinických studiích.
O takový pohled se pokouší také práce kanadských autorů publikovaná v časopise JAMA. Studie kombinuje databáze různých institucí v Ontariu tak, aby bylo možné vybrat údaje o nemocných s CHOPN. Do studie byli vybráni pacienti starší 65 let, u nichž byla nově nasazena léčba LABA nebo kombinace LABA a IKS. Takových našli autoři v databázích 3 258 (jen LABA), resp. 34 289 (kombinace). Pacienti jen s LABA byli v průměru starší, měli častěji jinou medikaci pro CHOPN a větší pravděpodobnost, že byli v posledních šesti měsících v souvislosti s CHOPN hospitalizováni. Pro další sledování bylo vybráno 3 160 pacientů na LABA a vzorek 8 712 pacientů na kombinační léčbě tak, aby strukturou odpovídal skupině pacientů na LABA (věk, pohlaví, socioekonomické faktory atp.). Pacienti byli sledováni v průměru dva a půl roku. Primární cíl byl kompozitní (mortalita a hospitalizace pro CHOPN).
Skupina s kombinační léčbou vykazovala na konci sledování mírný, ale signifikantní rozdíl v celkové mortalitě i v počtu hospitalizací pro CHOPN. Rozdíl byl signifikantní také pro pacienty s přidruženým astmatem, bez léčby LAMA a bez spirometrie.
Můžeme ovšem z těchto dat dělat závěry týkající se výběru terapie? Sotva. Bezpečně můžeme říci, že starší pacienti s CHOPN dostávají v Ontariu velmi často kombinační terapii LABA a IKS; že více než čtvrtina pacientů má navíc diagnózu astmatu a že se čtvrtina nemocných obejde bez spirometrie. Také můžeme říci, že tito pacienti užívající kombinaci LABA a IKS mají nižší mortalitu a menší pravděpodobnost hospitalizace pro CHOPN. Jen nemůžeme udělat závěr, že je to důsledkem medikace – mohlo to také být výběrem pacientů, kteří příslušnou medikaci dostali.
Je to těžké – ani guideliny, ani randomizované studie, ani zpracování obrovských souborů preskripčních dat neudělají konkrétní rozhodnutí pro konkrétního pacienta. To bude nakonec vždy v rukou ošetřujícího lékaře.
Gershon AS, Campitelli MA et al. Combination long-acting β-agonists and inhaled corticosteroids compared with long-acting β-agonists alone in older adults with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2014; 312: 1114-1121
Calverley PMA. Treating COPD in the real world. JAMA 2014; 312: 1101-1102