Archiv pro rubriku: OFT 2014-02

Editorial 02/2014 oftalmologie

Vážené čtenářky, vážení čtenáři, milé kolegyně a kolegové,

setkáváme se opět na stránkách Colatoria věnovaného oftalmologii. Snažili jsme se opět o tematickou pestrost a aktuálnost. Nejvíce pak o to, aby informace, které vám ze světa přinášíme, byly pro vás užitečné. To už jistě posoudíte sami.

Ale výběr aktuálních informací je jen jedno z dilemat, která řešíme. Dalším je formát. Jde o nalezení rovnováhy mezi tím, aby články byly dostatečně aktuální a dostaly se k vám s rozumným odstupem, mezi objemem informací, které dokážeme na stránky Colatoria dostat, a pak také finanční proveditelnosti a dlouhodobé udržitelnosti našeho nápadu. Nakonec jsme se rozhodli snížit počet papírových vydání na 4 ročně, ale zároveň častěji aktualizovat webový obsah – nejméně jednou měsíčně. Tak budeme moci zachovat určitou plynulost přísunu informací a přitom udržet počet podstatně dražších papírových verzí v udržitelném objemu.

Přístup na webové stránky www.colatorium.cz je bezplatný. Bezplatná je i registrace, která vám umožní například dostávat avíza o aktualizacích informací na webu.

Věříme, že nám tento krok umožní rychleji reagovat na některé nové zprávy a zároveň budeme moci zachovat papírový formát, který, jak víme, má svoje přednosti.

Další oslepnutí po kosmetice

O kazuistice, ve které bylo oslepnutí spojené s kosmetickou aplikací hyaluronové kyseliny do oblasti nazolabiální rýhy, jsme před časem informovali. Teď jsou tu tři další kazuistiky (dvou žen a jednoho muže). Ve všech případech šlo o těžkou poruchu vízu několik hodin po aplikaci injekce vyhlazující vrásky v oblasti čela. V jednom případě došlo k nevratnému výpadku periferního vízu, u dalších dvou pak k jednostranné slepotě. Autoři vyzývají k úpravě příbalových letáků a informovaných souhlasů tak, aby se do nich podobné riziko dostalo. To možná ochrání lékaře, ale zda to zabrání podobným katastrofám, na to lze sotva spoléhat.

 

Carle MV, Roe R et al. Cosmetic facial fillers and severe vision loss. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 637-639

Rehabilitace u glaukomu

V Magdeburgu se pustili do studie, která měla odpovědět na otázku, zda se dá tréninkem zaměřeným na aktivaci reziduálního vízu zlepšit vidění u pacientů s glaukomem. Skupina dobrovolníků podstoupila buď počítačový trénink (gVRT = Vision Restoration Training for glaucoma), nebo placebo (placebo trénink soustředěný na vizuální rozlišování ve stávajícím zorném poli) – v každé skupině bylo 15 pacientů. Trénink probíhal dvakrát 30 minut po 6 dnů v týdnu po dobu 3 měsíců. Po zaučení trénovali pacienti v domácím prostředí.

Skupina s tréninkem vykazovala na konci studie zlepšení reakční doby a zpřesnění detekce (bílá a barevná perimetrie a high resolution perimetry).

 

Sabel BA, Gudlin J. Vision restoration training for glaucoma. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 381-389

Ve studii stoupal tlak stejně, jako ve studiích klesá

476958035-OFT-2-2014Ne, v nadpisu není chyba. A vztahy mezi různými studiemi teď ještě trochu zkomplikujeme. Závěr je naopak naštěstí jednoduchý a pozitivní.

Nejprve tedy k těm studiím. Na počátku je populace ze studie COMPASS. V té vůbec nešlo o sledování medikace. Ale když už byli všichni pacienti před randomizací zbaveni své lokální léčby na snížení nitroočního tlaku, napadlo autory, že je to výborná příležitost zjistit, jak v reálných podmínkách vypadají výsledky léčby glaukomu s otevřeným úhlem. Vzhledem k tomu, jak se dostali ke svým pacientům, tak sledovali nikoliv snížení nitroočního tlaku, ale naopak jeho zvýšení po vysazení léčby. Jako kontrola pak sloužili pacienti, kteří neměli žádnou topickou léčbu.

Výsledky potvrdily to, co je vidět ve studiích, tedy v uzavřených a kontrolovaných populacích, a to pro monoterapie i kombinace. Percentuální pokles (resp. zde zvýšení) nitroočního tlaku odpovídalo datům z randomizovaných slepých studií. Opačnou stranou mince je skupina pacientů, u kterých po vysazení léčby nitrooční tlak nestoupl o více než 25 %. I jejich počty ale odpovídaly zhruba datům ze studií.

Pozitivní závěr tedy v tomto případě zní, že u běžných pacientů můžeme zhruba očekávat terapeutickou odezvu takovou, jakou dokumentují uzavřené studie.

 

Jampel HD, Chon BH et al. Effectiveness of intraocular pressure–lowering medication determined by washout. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 390-395

Dvěma větami 02/2014 oftalmologie

U pacientů se souběhem věkem podmíněné makulární degenerace a katarakty zlepšilo chirurgické řešení katarakty vízus. Další z výsledků studie AREDS2.

Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Visual acuity after cataract surgery in patients with age-related macular degeneration. Age-Related Eye Disease Study 2 Report Number 5. Ophthalmology 2014; 2014; 1229-1236

 

Nová analýza dat ze studie ONIT (Optic Neuritis Treatment Trial) ukázala, že existují rozdíly v průběhu akutního zánětu zrakového nervu v závislosti na rasovém původu. Černoši měli horší zrakovou ostrost na začátku, docházelo u nich k rychlejšímu hojení, ale po 15 letech měli na postiženém oku horší vízus.

Moss HE, Gao W et al. Association of race/ethnicity with visual outcomes following acute optic neuritis. An analysis of the Optic Neuritis Treatment Trial. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 421-427

 

Lokálně podávaná 50% glukóza (hodinu po 5 minutách) ve srovnání s placebem přechodně zlepšovala parametry u některých pacientů s potvrzeným glaukomem s otevřeným úhlem. Zřejmě se jedná o zlepšení výživy poškozených neuronů sítnice.

Casson RJ, Han G et al. Ophtalmology 2014; 121: 1203-1211

 

Náhlou oboustrannou ztrátu vízu způsobenou endogenní endoftalmitidou při endokarditidě popisuje kazuistika v časopise The Lancet. Endokarditidu se podařilo vyřešit (náhradami mitrální a trikuspidální chlopně), ztráta vízu byla při kontrole půl roku po hospitalizaci beze změny.

Brownlee WJ, Playle VM et al. Bilateral visual loss in a patient with endocarditis. Lancet 2013; 382: 2038

 

Dobrý konec měl případ oboustranné přechodné ztráty vízu (20/126 a 20/100) u devítiletého hocha, kterému při hře dospělý (!) posvítil do obou očí laserem; došlo k preretinálnímu krvácení, po 2 měsících byl vízus prakticky normální. Článek má širší přesah jako varování i jako aktuální přehled problematiky, včetně dostupnosti a potenciální nebezpečnosti různých laserů.

Yiu G, Itty S, Toth CA. Ocular safety of recreational lasers. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 245-246

Okriplasmin a bezpečnost použití

Okriplasmin představuje výhodnou alternativu v léčbě vitreomakulární trakce, včetně makulární díry. Výsledky studií vykazovaly slibnou účinnost a přitom taková terapie nechává stále v záloze chirurgické řešení.

Různé lokální nežádoucí účinky se popisují v souvislosti s aplikací okriplasminu od počátku, nejčastěji sklivcové zákaly, bolesti oka a krvácení do spojivky, dále snížená zraková ostrost a krvácení do sítnice. Všechny byly hodnoceny jako mírné a přechodné. Teď se objevují zprávy o dalších nežádoucích účincích, které by naznačovaly, že okriplasmin působí na celou sítnici a že může (negativně) ovlivňovat funkci tyčinek. Publikované kazuistiky popisují pacienta, u kterého po čtyři měsíce trvalo ztmavnutí vízu za horšího osvětlení, ve druhé pak nemocného se ztrátou zrakové ostrosti, abnormalitami pupilárními, zúžením zrakového pole a abnormálním nálezem na OCT a ERG.

Jak to u nových léků bývá, okriplasmin je ve středu zvýšené pozornosti. Ale platí to i naopak: u nových léků je taková pozornost na místě. Okriplasmin představuje podstatně méně invazivní alternativu k řešení vitreomakulárních adhezí v porovnání s chirurgií. Teď jde o to ověřit, pro které pacienty je která metoda nejvhodnější.

 

Kim JE. Safety and complications of ocriplasmin. Ocriplasmin, ocriplasmin; oh, how safe art thou? JAMA Ophtalmol 2014; 132: 379-380

Fahim AT, Khan NW, Johnson MW. Acute panretinal structural and functional abnormalities after intravitreous ocriplasmin injection. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 484-486

Tibbetts MD, Reichel E, Witkin AJ. Vision loss after intravitreal ocriplasmin correlation of spectral-domain optical coherence tomography and electroretinography. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 487-490

Dvojice stentů stejně účinná jako dvojkombinace lokální terapie

Šlo o studii, která srovnávala účinnost dvou mikrostentů (iStent inject) s fixní kombinací timolol/latanoprost. Studie probíhala v centrech v šesti zemích (Itálie, Španělsko, Polsko, Německo, Spojené království a Arménie), zařazeno bylo 192 pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem, u nichž lokální monoterapie nevedla k dostatečnému poklesu nitroočního tlaku.

U pacientů byla nejprve přerušena lokální léčba na dobu 2 – 4 týdnů, podle typu terapie. Pak byli zařazeni do jedné ze skupin: 94 pacientů do skupiny léčené chirurgicky, 98 do skupiny léčené fixní kombinací kapek. Chirurgické řešení spočívalo v zavedení dvou mikrostentů (nazální strana, s odstupem 60 – 90°), původně ze dvou vpichů, po změně aplikátoru v průběhu studie pak z jednoho vpichu. Mikrostent iStent inject má konický tvar, hrot je ve Schlemmově kanálku, užší krček zůstává v trámčině a širší válcovitá hlava je v přední komoře.

Po ročním sledování bylo v chirurgicky ošetřené skupině signifikantně víc pacientů se snížením nitroočního tlaku o 50 a více procent. Jinak rozdíly mezi skupinami nebyly statisticky významné. Podobný byl také vertikální poměr C/D. Výskyt nežádoucích účinků byl také srovnatelný.

Teď je důležité sledovat dlouhodobý efekt.

 

Fea AM, Belda JI et al. Prospective unmasked randomized evaluation of the iStent inject® versus two ocular hypotensive agents in patiens with primary open-angle glaucoma. Clinical Ophtalmology 2014; 8: 875-882

Psalo se před 35 lety… oftalmologie

Timolol je na seznamu základních léků Světové zdravotnické organizace. Tento seznam zahrnuje minimum pro základní systém zdravotní péče. Na seznam se dostanou jen léky účinné, bezpečné a také levné (i když je tak autoři nenazývají, píší o „cost-effectiveness“). To vše timolol splňuje. Nebyl tu ale vždy.

Před 35 lety vyšel v Archives of ophthalmology článek srovnávající placebo a různé koncentrace timololu. Obě krajní (0,1 % a 1,0 %) se neujaly. Všechny studované koncentrace snižovaly nitrooční tlak, od 0,5% koncentrace pak už nedocházelo ke zvýšení účinnosti. Ve studii neměl timolol vliv na krevní tlak, zrakovou ostrost a průměr papily. Zvyšující se koncentrace měla lineární vliv na puls – klidové hodnoty se snižovaly.

První práce o timololu vyšla o 3 roky dřív, tam šlo o ověřování na zdravých dobrovolnících. Historie jde ještě o pár let zpátky – k náhodnému zachycení vlivu betablokátorů na nitrooční tlak. Stalo se tak u pacientů, kteří betablokátory dostávali v souvislosti se svým kardiovaskulárním onemocněním.

Timolol je neselektivní betablokátor, proto je stále nutná opatrnost u kardiaků a astmatiků. Jinak betablokátory mají své světlejší i temnější chvilky. Někdy jsou obviňovány z nejrůznějších závažných nežádoucích účinků, pak je vše zapomenuto (možná proto, že se mohlo jednat o náhodný souběh a betablokátory za příslušným nežádoucím účinkem ve skutečnosti nebyly). Jindy se objeví pokus o jejich využití v nových indikacích (naposledy například při léčbě bércových vředů). Ale timolol zůstal a ještě tu asi nějaký rok s námi vydrží.

 

World Health Organisation. 18th edition essential medicines. WHO Model list (april 2013). WHO [online]. 2013 [cit. 6. 6. 2014]. Dostupné z: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/93142/1/EML_18_eng.pdf?ua=1

Zimmerman TJ, Kass MA et al. Timolol maleate. Efficacy and safety. Arch Ophthalmol 1979; 97: 656-658

Katz IM, Hubbard WA et al. Intraocular pressure decrease in normal volunteers following timolol ophthalmic solution. Investigative Ophthalmology 1976; 15: 489-92

Kyselina listová a exfoliativní glaukom

Data z Nurses‘ Health Study a Health Professionals Follow-Up Study dobře posloužily už vícekrát: kvalitní a spolehlivé databáze, velké soubory pacientů a mnoho sledovaných faktorů z nich učinilo po stránce medicínských dat zlatý důl.

Teď se sledoval vztah mezi kumulativní spotřebou vitaminů skupiny B (tj. B6, B12 a kyseliny listové) a výskytem exfoliativního nebo suspektního exfoliativního glaukomu. Pečlivá statistická analýza prokázala rozdíl mezi pětinou účastníků s nejvyšší spotřebou a pětinou s nejnižší spotřebou. Příjem vitaminů se odhadoval na základě průměrování údajů o dietních zvyklostech. V kvantilu s nejvyšší spotřebou se nejednalo jen o přirozené zdroje kyseliny listové, ale často o potravinové doplňky, ze kterých se vitamin lépe vstřebává. Tato skupina měla asi o čtvrtinu nižší riziko exfoliativního glaukomu nebo suspektního exfoliativního glaukomu. Zjištěný trend ovšem nedosáhl – byť těsně – statistické významnosti. Pro ostatní zkoumané vitaminy se žádný podobný trend nenašel. Jinak se ve skupině s nejvyšším příjmem vitaminů také spotřebovalo méně alkoholu, kofeinu a cigaret, skupina měla také nižší BMI – ale tyto faktory neměly podle statistiky na výskyt glaukomu žádný vliv.

Výsledky se zdají potvrzovat důležitou roli homocysteinu pro vznik exfoliativního glaukomu a také ochranný účinek kyseliny listové.

 

Kang JH, Loomis SJ et al. A prospective study of folate, vitamin B6, and vitamin B12 intake in relation to exfoliation glaucoma or suspected exfoliation glaucoma. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 549-559

Antibiotiky proti diabetické retinopatii?

V malé studii (30 pacientů) zkoušel americko-dánský tým podávat po dva roky pacientům s těžkou neproliferativní nebo počínající proliferativní diabetickou retinopatií malou dávku doxycyklinu (50 mg denně). Cílem bylo ovlivnění zánětlivé složky diabetické retinopatie, protože některé předchozí práce zachytily u diabetické retinopatie projevy chronického zánětu. Od šestého měsíce až do ukončení studie byly jediným rozdílem hodnoty foveální citlivosti měřené pomocí FDB (Frequency Doubling Perimetry). Ty se u placebové skupiny zlepšily, u kontrolní mírně zhoršily. V žádném dalším parametru nedošlo k signifikantnímu rozdílu mezi skupinami.

Studie chtěla ověřit koncept, jinak malý rozsah nedovoloval přesnější analýzu rozdílů mezi skupinami – vlastně taková studie může jen naznačovat. Náznak je to pozitivní, takže se zřejmě dočkáme dalšího pátrání naznačeným směrem.

 

Scott IU, Jackson GR et al. Effect of doxycycline vs placebo on retinal function and diabetic retinopathy progression in patients with severe nonoproliferative or non–high-risk proliferative diabetic retinopathy. A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 535-543

Jak dobře vyšetřují oftalmologové oční pozadí?

86265406-OFT-2-2014Vyšetření očního pozadí je do jisté míry subjektivní záležitost. Pochopitelně tu byly (a asi ještě budou) různé pokusy zjistit, jak moc přesní lékaři jsou a jak moc se jejich hodnocení stejného nálezu liší. Teď přišli s dalším takovým pokusem Australané. Do jejich studie zaměřené na diagnostiku glaukomu se mohl prostřednictvím webových stránek zaregistrovat každý (www.gone-project.com). Vlastní projekt GONE (Glaucomatous Optic Neuropathy Evaluation) předtím představili na různých akcích a v různých publikacích. Po registraci vyhodnocovali účastníci 42 vyobrazení. V době analýzy provedené pro publikovaný článek dokončilo celou baterii obrazů celkem 109 lékařů v předatestační přípravě, 51 oftalmologů bez další specializace a 37 specialistů na glaukom. Ti poslední sloužili jako expertní skupina.

Účastníci ve srovnání s expertním řešením poddiagnostikovali glaukom v necelé čtvrtině terčů (lékaři v přípravě 22,1 %, obecní oftalmologové 23,8 %). Přediagnostikování bylo méně časté (13 % lékaři v přípravě, 8,9 % obecní oftalmologové). Disky, které byly nejčastěji hodnoceny chybně, jsou k vidění přímo u článku. Pro správnou odpověď bylo nejdůležitější dobře vyhodnotit tloušťku vrstvy nervových vláken, ztrátu lemu, krvácení a vertikální poměr C/D. Nepřesnosti se nejčastěji vyskytovaly právě při nepřesném vyhodnocení uvedených parametrů (nejvíce při hodnocení vertikálního poměru C/D), u obecných oftalmologů k tomu přistupovalo ještě hodnocení peripapilární atrofie.

Australané teď budou na základě výsledků vyvíjet výukové pomůcky pro pregraduální i postgraduální vzdělávání.

Na test se stále můžete podívat. Registrace i vlastní stránky jsou v přehledné a jednoduché angličtině. Na každý obrázek máte 90 vteřin.

 

O’Neill EC, Gurria LU et al. Glaucomatous optic neuropathy evaluation project. Factors associated with underestimation of glaucoma likelihood. JAMA Opthalmol 2014; 132: 560-566