O kazuistice, ve které bylo oslepnutí spojené s kosmetickou aplikací hyaluronové kyseliny do oblasti nazolabiální rýhy, jsme před časem informovali. Teď jsou tu tři další kazuistiky (dvou žen a jednoho muže). Ve všech případech šlo o těžkou poruchu vízu několik hodin po aplikaci injekce vyhlazující vrásky v oblasti čela. V jednom případě došlo k nevratnému výpadku periferního vízu, u dalších dvou pak k jednostranné slepotě. Autoři vyzývají k úpravě příbalových letáků a informovaných souhlasů tak, aby se do nich podobné riziko dostalo. To možná ochrání lékaře, ale zda to zabrání podobným katastrofám, na to lze sotva spoléhat.

Carle MV, Roe R et al. Cosmetic facial fillers and severe vision loss. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 637-639

V Magdeburgu se pustili do studie, která měla odpovědět na otázku, zda se dá tréninkem zaměřeným na aktivaci reziduálního vízu zlepšit vidění u pacientů s glaukomem. Skupina dobrovolníků podstoupila buď počítačový trénink (gVRT = Vision Restoration Training for glaucoma), nebo placebo (placebo trénink soustředěný na vizuální rozlišování ve stávajícím zorném poli) – v každé skupině bylo 15 pacientů. Trénink probíhal dvakrát 30 minut po 6 dnů v týdnu po dobu 3 měsíců. Po zaučení trénovali pacienti v domácím prostředí.

Skupina s tréninkem vykazovala na konci studie zlepšení reakční doby a zpřesnění detekce (bílá a barevná perimetrie a high resolution perimetry).

Sabel BA, Gudlin J. Vision restoration training for glaucoma. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 381-389

Ne, v nadpisu není chyba. A vztahy mezi různými studiemi teď ještě trochu zkomplikujeme. Závěr je naopak naštěstí jednoduchý a pozitivní.

Nejprve tedy k těm studiím. Na počátku je populace ze studie COMPASS. V té vůbec nešlo o sledování medikace. Ale když už byli všichni pacienti před randomizací zbaveni své lokální léčby na snížení nitroočního tlaku, napadlo autory, že je to výborná příležitost zjistit, jak v reálných podmínkách vypadají výsledky léčby glaukomu s otevřeným úhlem. Vzhledem k tomu, jak se dostali ke svým pacientům, tak sledovali nikoliv snížení nitroočního tlaku, ale naopak jeho zvýšení po vysazení léčby. Jako kontrola pak sloužili pacienti, kteří neměli žádnou topickou léčbu.

Výsledky potvrdily to, co je vidět ve studiích, tedy v uzavřených a kontrolovaných populacích, a to pro monoterapie i kombinace. Percentuální pokles (resp. zde zvýšení) nitroočního tlaku odpovídalo datům z randomizovaných slepých studií. Opačnou stranou mince je skupina pacientů, u kterých po vysazení léčby nitrooční tlak nestoupl o více než 25 %. I jejich počty ale odpovídaly zhruba datům ze studií.

Pozitivní závěr tedy v tomto případě zní, že u běžných pacientů můžeme zhruba očekávat terapeutickou odezvu takovou, jakou dokumentují uzavřené studie.

Jampel HD, Chon BH et al. Effectiveness of intraocular pressure–lowering medication determined by washout. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 390-395

Okriplasmin představuje výhodnou alternativu v léčbě vitreomakulární trakce, včetně makulární díry. Výsledky studií vykazovaly slibnou účinnost a přitom taková terapie nechává stále v záloze chirurgické řešení.

Různé lokální nežádoucí účinky se popisují v souvislosti s aplikací okriplasminu od počátku, nejčastěji sklivcové zákaly, bolesti oka a krvácení do spojivky, dále snížená zraková ostrost a krvácení do sítnice. Všechny byly hodnoceny jako mírné a přechodné. Teď se objevují zprávy o dalších nežádoucích účincích, které by naznačovaly, že okriplasmin působí na celou sítnici a že může (negativně) ovlivňovat funkci tyčinek. Publikované kazuistiky popisují pacienta, u kterého po čtyři měsíce trvalo ztmavnutí vízu za horšího osvětlení, ve druhé pak nemocného se ztrátou zrakové ostrosti, abnormalitami pupilárními, zúžením zrakového pole a abnormálním nálezem na OCT a ERG.

Jak to u nových léků bývá, okriplasmin je ve středu zvýšené pozornosti. Ale platí to i naopak: u nových léků je taková pozornost na místě. Okriplasmin představuje podstatně méně invazivní alternativu k řešení vitreomakulárních adhezí v porovnání s chirurgií. Teď jde o to ověřit, pro které pacienty je která metoda nejvhodnější.

Kim JE. Safety and complications of ocriplasmin. Ocriplasmin, ocriplasmin; oh, how safe art thou? JAMA Ophtalmol 2014; 132: 379-380

Fahim AT, Khan NW, Johnson MW. Acute panretinal structural and functional abnormalities after intravitreous ocriplasmin injection. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 484-486

Tibbetts MD, Reichel E, Witkin AJ. Vision loss after intravitreal ocriplasmin correlation of spectral-domain optical coherence tomography and electroretinography. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 487-490

Šlo o studii, která srovnávala účinnost dvou mikrostentů (iStent inject) s fixní kombinací timolol/latanoprost. Studie probíhala v centrech v šesti zemích (Itálie, Španělsko, Polsko, Německo, Spojené království a Arménie), zařazeno bylo 192 pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem, u nichž lokální monoterapie nevedla k dostatečnému poklesu nitroočního tlaku.

U pacientů byla nejprve přerušena lokální léčba na dobu 2 – 4 týdnů, podle typu terapie. Pak byli zařazeni do jedné ze skupin: 94 pacientů do skupiny léčené chirurgicky, 98 do skupiny léčené fixní kombinací kapek. Chirurgické řešení spočívalo v zavedení dvou mikrostentů (nazální strana, s odstupem 60 – 90°), původně ze dvou vpichů, po změně aplikátoru v průběhu studie pak z jednoho vpichu. Mikrostent iStent inject má konický tvar, hrot je ve Schlemmově kanálku, užší krček zůstává v trámčině a širší válcovitá hlava je v přední komoře.

Po ročním sledování bylo v chirurgicky ošetřené skupině signifikantně víc pacientů se snížením nitroočního tlaku o 50 a více procent. Jinak rozdíly mezi skupinami nebyly statisticky významné. Podobný byl také vertikální poměr C/D. Výskyt nežádoucích účinků byl také srovnatelný.

Teď je důležité sledovat dlouhodobý efekt.

Fea AM, Belda JI et al. Prospective unmasked randomized evaluation of the iStent inject® versus two ocular hypotensive agents in patiens with primary open-angle glaucoma. Clinical Ophtalmology 2014; 8: 875-882

Data z Nurses‘ Health Study a Health Professionals Follow-Up Study dobře posloužily už vícekrát: kvalitní a spolehlivé databáze, velké soubory pacientů a mnoho sledovaných faktorů z nich učinilo po stránce medicínských dat zlatý důl.

Teď se sledoval vztah mezi kumulativní spotřebou vitaminů skupiny B (tj. B6, B12 a kyseliny listové) a výskytem exfoliativního nebo suspektního exfoliativního glaukomu. Pečlivá statistická analýza prokázala rozdíl mezi pětinou účastníků s nejvyšší spotřebou a pětinou s nejnižší spotřebou. Příjem vitaminů se odhadoval na základě průměrování údajů o dietních zvyklostech. V kvantilu s nejvyšší spotřebou se nejednalo jen o přirozené zdroje kyseliny listové, ale často o potravinové doplňky, ze kterých se vitamin lépe vstřebává. Tato skupina měla asi o čtvrtinu nižší riziko exfoliativního glaukomu nebo suspektního exfoliativního glaukomu. Zjištěný trend ovšem nedosáhl – byť těsně – statistické významnosti. Pro ostatní zkoumané vitaminy se žádný podobný trend nenašel. Jinak se ve skupině s nejvyšším příjmem vitaminů také spotřebovalo méně alkoholu, kofeinu a cigaret, skupina měla také nižší BMI – ale tyto faktory neměly podle statistiky na výskyt glaukomu žádný vliv.

Výsledky se zdají potvrzovat důležitou roli homocysteinu pro vznik exfoliativního glaukomu a také ochranný účinek kyseliny listové.

Kang JH, Loomis SJ et al. A prospective study of folate, vitamin B6, and vitamin B12 intake in relation to exfoliation glaucoma or suspected exfoliation glaucoma. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 549-559

V malé studii (30 pacientů) zkoušel americko-dánský tým podávat po dva roky pacientům s těžkou neproliferativní nebo počínající proliferativní diabetickou retinopatií malou dávku doxycyklinu (50 mg denně). Cílem bylo ovlivnění zánětlivé složky diabetické retinopatie, protože některé předchozí práce zachytily u diabetické retinopatie projevy chronického zánětu. Od šestého měsíce až do ukončení studie byly jediným rozdílem hodnoty foveální citlivosti měřené pomocí FDB (Frequency Doubling Perimetry). Ty se u placebové skupiny zlepšily, u kontrolní mírně zhoršily. V žádném dalším parametru nedošlo k signifikantnímu rozdílu mezi skupinami.

Studie chtěla ověřit koncept, jinak malý rozsah nedovoloval přesnější analýzu rozdílů mezi skupinami – vlastně taková studie může jen naznačovat. Náznak je to pozitivní, takže se zřejmě dočkáme dalšího pátrání naznačeným směrem.

Scott IU, Jackson GR et al. Effect of doxycycline vs placebo on retinal function and diabetic retinopathy progression in patients with severe nonoproliferative or non–high-risk proliferative diabetic retinopathy. A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 535-543

Vyšetření očního pozadí je do jisté míry subjektivní záležitost. Pochopitelně tu byly (a asi ještě budou) různé pokusy zjistit, jak moc přesní lékaři jsou a jak moc se jejich hodnocení stejného nálezu liší. Teď přišli s dalším takovým pokusem Australané. Do jejich studie zaměřené na diagnostiku glaukomu se mohl prostřednictvím webových stránek zaregistrovat každý (www.gone-project.com). Vlastní projekt GONE (Glaucomatous Optic Neuropathy Evaluation) předtím představili na různých akcích a v různých publikacích. Po registraci vyhodnocovali účastníci 42 vyobrazení. V době analýzy provedené pro publikovaný článek dokončilo celou baterii obrazů celkem 109 lékařů v předatestační přípravě, 51 oftalmologů bez další specializace a 37 specialistů na glaukom. Ti poslední sloužili jako expertní skupina.

Účastníci ve srovnání s expertním řešením poddiagnostikovali glaukom v necelé čtvrtině terčů (lékaři v přípravě 22,1 %, obecní oftalmologové 23,8 %). Přediagnostikování bylo méně časté (13 % lékaři v přípravě, 8,9 % obecní oftalmologové). Disky, které byly nejčastěji hodnoceny chybně, jsou k vidění přímo u článku. Pro správnou odpověď bylo nejdůležitější dobře vyhodnotit tloušťku vrstvy nervových vláken, ztrátu lemu, krvácení a vertikální poměr C/D. Nepřesnosti se nejčastěji vyskytovaly právě při nepřesném vyhodnocení uvedených parametrů (nejvíce při hodnocení vertikálního poměru C/D), u obecných oftalmologů k tomu přistupovalo ještě hodnocení peripapilární atrofie.

Australané teď budou na základě výsledků vyvíjet výukové pomůcky pro pregraduální i postgraduální vzdělávání.

Na test se stále můžete podívat. Registrace i vlastní stránky jsou v přehledné a jednoduché angličtině. Na každý obrázek máte 90 vteřin.

O’Neill EC, Gurria LU et al. Glaucomatous optic neuropathy evaluation project. Factors associated with underestimation of glaucoma likelihood. JAMA Opthalmol 2014; 132: 560-566

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se

Pro čtení tohoto příspěvku se přihlašte nebo zaregistrujte! Přihlásit se