Archiv pro rubriku: Interní obory a praktické lékařství

Aspergillus terreus (lovastatin)

obr2Už jednou jsme plísně zařadili mezi byliny, to když jsme psali o penicilinu. I tentokrát šlo původně o hledání antibiotik, ale skončilo to zavedením nové třídy léků, ze kterých se stalo jedno z nejprodávanějších léčiv vůbec. Jde o statiny.

Jejich historie není stará. První substanci objevil Japonec Akira Endo v 70. letech 20. století, a to v roztoku, ve kterém pěstoval plíseň Penicillium citrinum. Mimochodem, nová látka vykazovala původně hledané antimikrobiální účinky. Endo ale svůj objev učinil v době, kdy bylo v plném proudu pátrání po léku, který by snižoval hladiny cholesterolu bez nutnosti razantních režimových opatření pro pacienta. Vliv nové látky na metabolismus cholesterolu tedy Endo správně vyhodnotil jako slibnější.

Látka ML236B dostala jméno compactin. Compactin výrazně snižoval hladiny cholesterolu u králíka, opice a psa, ale ne u potkana. To výzkum trochu pozdrželo. Compactin se komerčního úspěchu nedočkal, protože japonská firma Sankyo nakonec vývoj zastavila, pravděpodobně kvůli zjištěné toxicitě ve zvířecích modelech. Detaily firma nezveřejnila.

Za oceánem (Tichým) objevili Američané produkt jiné plísně, Aspergillus terreus. Látka dostala nejdříve jméno mevinolin, později oficiální název lovastatin. Registraci u FDA dostal lovastatin o dalších 10 let později. Nebylo to kvůli administrativním průtahům, vlastní registrace netrvala ani celý rok. Američané ale po neúspěchu Japonců měli sami pochyby, že se vývoj vyplatí. V roce 1987 se lovastatin stal prvním komerčně dostupným inhibitorem reduktázy hydroxymetylglutaryl koenzymu A. Není divu, že se rychle ujalo slovo statin.

Statiny od té doby mají za sebou nejednu kontroverzi a nejeden průlomový úspěch. Musely překonat strach z nežádoucích účinků (na začátku se např. každý pacient před nasazením statinu vyšetřoval štěrbinovou lampou z obavy z možného častějšího výskytu katarakty; běžně se také před nasazením léčby kontrolovaly jaterní testy s dalšími kontrolami v průběhu terapie). S přibývajícími studiemi a počty pacientů tento strach ustoupil a nakonec se jako závažnější ukázaly pouze myopatie a případná rabdomyolýza. Paradoxem je, že z tohoto nežádoucího účinku původně nikdo strach neměl. V další fázi se pochybovalo o dostatečném efektu. Tyto pochyby vyvrátila jednoznačně studie 4S, o které jsme v Colatoriu psali. Statiny přešly od původních přírodních (lovastatin) k polosyntetickým (simvastatin) a syntetickým (fluvastatin, atorvastatin, cerivastatin, rosuvastatin). Přežily katastrofální neúspěch cerivastatinu, který byl stažen z trhu pro vysoký výskyt nežádoucích účinků – došlo k 50 úmrtím v souvislosti s rabdomyolýzou.

Dnes jsou statiny běžnou a vlastně standardní součástí léčby a prevence následků hypercholesterolémie, a to jak podávané samostatně, tak v kombinacích. Ale to už je jiný příběh, na kterém lovastatin nemá už téměř žádný podíl.

 

Tobert JA. Lovastatin and beyond: the history of the HMG-CoA reductase inhibitors. Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 517-526

Dvěma větami 05/2014

Skupina dětských nefrologů z Itálie spustila mezi 1 129 evropskými pediatry průzkum zaměřený na diagnostiku a léčbu infekcí močových cest u dětí. Zjistili velké rozdíly individuální, a také mezi jednotlivými zeměmi, celkově pak velmi malou konzistenci s některými z platných doporučení pro léčbu (NICE, americká Academy of Pediatrics, italské společnosti pro pediatrickou nefrologii).

Hadjipanayis A, Grossman Z et al. Current primary care management of children aged 1 – 36 months with urinary tract infections in Europe: large scale survey of paediatric practice. Arch Dis Child 2014; doi: 10.1136/archdischild-2014-306119

 

V úvodníku British Medical Journal si tři holandští autoři stěžují, že jen v sedmině studií léky podávané v souvislost se symptomatologií dolních močových cest přinesly pacientům alespoň středně velkou úlevu, jak ji definuje IPSS (International Prostate Symptom Score). Jednalo se o průměry zlepšení skóre, takže část mužů měla účinek lepší, zbytek asi alespoň neměl účinky nežádoucí; jinak by se nedal vysvětlit takový objem preskripce – pokud to není tak, že je chybně nastavené IPSS a pacientům menší změna skóre stačí.

Blanker MH, van Deventer KR, Bijl D. Measuring symptomatic relief in men with lower urinary tract symptoms. BMJ 2014; 349: g6664

 

O přediagnostikování u dospělých se nějaký čas mluví hlavně v souvislosti se screeningem, u dětí zatím pozornosti uniká více. Přehled možných diagnóz v amerických podmínkách (ADHD, bakteriémie, potravinové alergie, hyperbilirubinémie, obstruktivní spánková apnoe, infekce močových cest) a  možných příčin přináší časopis Pediatrics; českou hitparádu si musíte doplnit sami.

Coon ER, Quinonez RA et al. Overdiagnosis: how our compulsion for diagnosis may be harming children. Pediatrics 2014; 134: 1013-1023

Screening pro karcinom prostaty: vyberte si

The Lancet, bezesporu prestižní medicínský časopis, uveřejnil výsledky třináctiletého sledování ERSPC (European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer). Data mluví na první pohled jasnou řečí: ve skupině se screeningem byla výrazně vyšší incidence karcinomu prostaty (1,91 po 9 letech, 1,66 po 11 a 1,57 po 13 letech sledování) a významně snížená mortalita na karcinom prostaty (příslušné poměry byly 0,85, 0,78 a 0,79 po 9, 11 a 13 letech). Pokud karcinomy hledáte, víc jich najdete a víc jich vyléčíte.

Méně jasně začne obrázek vypadat při podrobnějším zkoumání. Aby se zabránilo jednomu úmrtí, je nutné vyšetřit 781 mužů a odhalit 27 případů karcinomu prostaty, které by bez screeningu odhaleny nebyly. Autoři se k plošnému screeningu stavějí rezervovaně nebo alespoň opatrně, přestože i tato čísla se s délkou studie zlepšovala.

V úvodníku s názvem „Screening pro karcinom prostaty bude brzy dospělý“ je nálada podobně mírně optimistická. Optimismus souvisí se snížením mortality pro karcinom prostaty. Opatrnost pak zase s trojicí nepříjemných faktorů, které hodnotu screeningu snižují. Prvním je diagnostika mnoha tumorů, které by (nediagnostikovány) neznamenaly žádnou symptomatologii a úmrtí. Druhý souvisí s prvním. Diagnostikované karcinomy se často léčí a chirurgická i radiační léčba přinášejí mnoho nežádoucích účinků. Třetím faktorem je fakt, že screening, ani ten nejúspěšnější, neznamená úplnou prevenci úmrtí. V ERSPC zemřelo ve sledované skupině na karcinom prostaty o 190 mužů méně než ve skupině kontrolní, ale stále jich 355 na karcinom prostaty zemřelo. Recept vidí autoři v soustředění na nejrizikovější pacienty a nejrizikovější nádory. Těch je menšina, ale jsou zodpovědné za většinu mortality. Jednou z cest je využití indikovaných biopsií u vysokých hladin PSA a rizikových skupin (např. pozitivní rodinná anamnéza; hůře jsou na tom také černoši).

Američané mají názor jednoznačný a odlišný. V říjnu 2011 vydali doporučení, že se screening provádět nemá, protože přináší víc škody než užitku. Důvody jsou stejné, jaké uvádí úvodník The Lancet, jen je větší důraz kladen na skutečnost, že většina nádorů neléčena neprogreduje tak, aby zabila. Podle posledního průzkumu jsou v USA státy, kde se preventivně vyšetřuje 60 % mužů. JAMA Internal Medicine ve stejném čísle otiskla komentář s jednoznačným titulkem „Je čas zastavit screening pro karcinom prostaty“.

Takže si můžeme vybrat. Přístup ke stejným datům, v mnoha ohledech podobná výchozí pozice, ale zcela odlišný závěr.

 

Schröder FH, Hugosson J et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. The Lancet 2014; 384: 2027-2035

Thompson IM, Tangen CM. Prostate cancer screening comes of age. The Lancet 2014; 384: 2004-2006

Sammon JD, Pucheril D et al. Contemporary nationwide patterns of self-reported prostate-specific antigen screening. JAMA Intern Med 2014; 174: 1839-1841

Prasad V. It is time to stop screening for prostate cancer. JAMA Inter Med2014; 174: 1841-1842

Náboženství, neuroanatomie a deprese

Vánoce jsou dnes pohříchu záležitostí víc komerční než spirituální. To je škoda, možná víc než si myslíme.

Tým psychiatrů a neurologů z Kolumbijské univerzity a dalších newyorských institucí se dlouhodobě zabývá vztahem mezi náboženstvím, jeho anatomickým a fyziologickým korelátem a rizikem vzniku depresí. Připomeňme si v čase adventním jejich poslední příspěvek na toto téma.

Jejich teorie se dá shrnout asi takto. U lidí s vysokým rizikem vzniku deprese se na magnetické resonanci často nachází ztenčení kůry v některých mozkových oblastech. Naopak lidé s nižším rizikem mají ve stejných oblastech kůru silnější. Podobné zesílení kortexu našli autoři u lidí, pro které je důležitá víra a spiritualita. Kruh se uzavírá tím, že se v různých studiích spiritualita a víra objevovala jako faktor snižující riziko vzniku deprese.

Autoři se pečlivě vyhýbají závěrům o příčinách a důsledcích. Přesto jsou v této souvislosti zajímavé i další údaje. Spiritualita a význam víry se posuzovaly odděleně od frekvence návštěv kostela. Na rozdíl od víry neměly návštěvy kostela žádný vliv (ani na kůru ani na riziko depresí). To by odpovídalo jiným studiím, ve kterých bylo ztluštění kůry zachyceno u zdravých dobrovolníků po 8 týdnech pravidelných intenzivních meditací.

Co z toho plyne pro tradičně ateistické Čechy? Našli bychom pro vlažný přístup k víře u nás anatomické dispozice? Co když se alespoň ve vztahu k depresím vyplatí „dát na modlení“? Závěr si musí každý udělat sám.

 

Miller L, Bansal R et al. Neuroanatomical correlates of religiosity and spirituality. A study in adults at high and low familial risk for depression. JAMA Psychiatry 2014; 71: 128-135

Nízkomolekulární heparin u rizikových těhotenství neprokázal přínos v prevenci

Trvalo to dlouho (jen rekrutace 12 let!), ale výsledky jsou na světě. Studie TIPPS (Thrombophilia in Pregnancy Prophylaxis Study) ověřovala teorii, že nízkomolekulární heparin preventivně podávaný ženám s trombofilií a nejvyšším rizikem následků v těhotenství (tedy s anamnézou žilní trombózy nebo anamnézou komplikací v těhotenství) zabrání dalším komplikacím. Mezi placebovou skupinou a skupinou, ve které ženy dostávaly dalteparin, nebyl ve výsledcích žádný rozdíl. Podávání antitrombotik má tedy smyl po porodu, nikoliv preventivně v těhotenství.

Dlouhá doba rekrutace souvisela mimo jiné s tím, že se v některých centrech nepodařilo získat do studie ani jednu ženu, protože se preventivní podávání nízkomolekulárního heparinu stalo součástí standardní péče. Teď se ukazuje, že to bylo předčasné.

 

Rodger MA, Hague WH et al. Antepartum dalteparin versus no antepartum dalteparin for the prevention of pregnancy complications in pregnant women with thrombophilia (TIPPS): a multinational open-label randomised trial. The Lancet 2014; 384: 1673-1683

Gibson PS, Nerenberg KA. TIPPing practice away from anticoagulation in pregnancy. The Lancet 2014; 384: 1648-1649

Paracetamol může být nebezpečný v těhotenství

Dlouhodobé podávání paracetamolu matkám v těhotenství (tj. déle než 28 dnů) může mít vliv na plod. Podle norské studie kontrolované daty sourozenců k vyloučení jiných, rodinných vlivů, měly děti takových matek horší vývoj motoriky, komunikace a měly častější poruchy chování. U kratší expozice se vliv omezil jen na motoriku a byl také menší. Do analýzy byla zahrnuta všechna těhotenství v Norsku v letech 1999 – 2008. U ibuprofenu se podobný efekt neprokázal.

 

Brandlistuen RE, Ystrom E et al. Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: a sibling-controlled cohort study. Int J Epidemiol 2013; 42: 1702-1713

Astma u dětí: možná víc rodina než antibiotika

Časné podávání antibiotik u nejmenších dětí a antibiotika podávaná v těhotenství se opakovaně dostala na seznam rizikových faktorů vzniku astmatu. Od počátku zároveň existovaly argumenty proti této teorii.

Ve Švédsku analyzovali data z národního zdravotního registru. Týkalo se to dětí narozených v letech 2005 až 2010 (celkem 493 785 dětí). Jistě, takové studie už tady byly. Autoři tentokrát přidali analýzu dat sourozenců. Využití sourozenců jako kontrolní skupiny může pomoci určit vliv faktorů souvisejících s rodinou. Nejde jen o genetické dispozice, jde také o prostředí, chování rodičů ve smyslu návštěv u lékaře atp.

Zatímco data z celé kohorty narozených dětí potvrzovala vztah mezi podáváním antibiotik a vznikem astmatu, po přidání analýzy sourozenců se tento vliv oslabil až vymizel. Zůstal pouze vztah mezi rizikem vzniku astmatu a podáním antibiotik pro infekce dolních dýchacích cest. U tohoto vztahu se ovšem nemusí jednat o vliv antibiotik, ale o dopad infekce (včetně virových; o tom jsme v Colatoriu psali). Nelze vyloučit ani opačný vztah – antibiotika mohla být předepsána u časných projevů astmatu, protože ty lze u malých dětí od infekce odlišit někdy obtížně.

Antibiotika by se samozřejmě měla podávat uvážlivě, a to nejen u těhotných a u malých dětí. Ale se vztahem antibiotik a astmatu to úplně jednoduché není.

 

Örtqvist AK, Lundholm C et al. Antibiotics in fetal and early life and subsequent childhood asthma: nationwide population based study with sibling analysis. BMJ 2014; 349:g6979

Úspěšná negativní studie

Diabetici jsou rizikovou skupinou také pro rozvoj ICHS, resp. pro vznik aterosklerózy koronárních tepen. Tato skutečnost se odráží například v přísnějších cílových hodnotách při léčbě dyslipidémie právě u diabetiků.

Opakovaně se objevují snahy řešit toto vyšší riziko cíleně, nikoliv plošně. Asymptomatický diabetik může mít aterosklerózu věnčitých tepen, ale také ji mít nemusí – odhady rizika se pohybují mezi 50 % a 80 %.

Myšlenka stojící za studií FACTOR-64 byla logická. Vhodný screening by mohl umožnit intenzivnější léčení pacientů ve vyšším riziku – a to nejen razantnější farmakologickou léčbou, ale také případně revaskularizačními intervencemi. Za metodu screeningu byla vybrána CT angiografie. Primárním cílem studie bylo sledování rozdílů ve složeném kritériu (celková mortalita, nefatální infarkt myokardu, nestálá angina pectoris vyžadující hospitalizaci).

Po čtyřech letech sledování nebyl rozdíl mezi skupinami statisticky významný. Přitom abnormální nález na CT angiografii byl spojen s výskytem kardiálních příhod.

Revaskularizací bylo provedeno málo, protože jen u malého počtu pacientů se našla významná stenóza. Ani agresivnější farmakologická léčba nepřinesla očekávaný účinek. Na konci 1. roku sledování (a agresivnějšího postupu u rizikovějších pacientů) se změny v hodnotách LDL cholesterolu a krevního tlaku mezi skupinami nelišily. Proč se žádný rozdíl neobjevil?

Zde je nutný pohled na kontrolní skupinu, která dostávala „standardní terapii založenou na národních (tj.  amerických) doporučeních“. Tato doporučení představují snížení glykovaného hemoglobinu na 7 % nebo méně, LDL cholesterolu pod 2,6 mmol/l a systolického tlaku pod 130 mmHg. Terapie to možná byla standardní, ale přístup k ní asi ne, protože kontrolní skupina měla průměrný tlak 130,5 mmHg a LDL cholesterol 2,28 mmol/l. Jinak řečeno, kontrolní skupina byla důslednou léčbou zbavena svých rizikových faktorů.

Závěr? Studie nechtíc potvrdila, že plošný razantní přístup k cílovým hodnotám může být dostatečně efektivní bez dalšího screeningu.

 

Muhlestein JB, Lappé DL et al. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes. The FACTOR-64 randomized trial. JAMA2014; 312: 2234-2243

Gibbons RJ. Optimal medical therapy vs CT angiography screening for patients with diabetes. JAMA 2014; 312: 2219-2220

Psalo se před 20 lety…

I těm nejlepším časopisům se může povést nějaký úlet. Nejde tu o zfalšované výsledky a opsané články, to jsou věci, kterými nechceme kazit náladu vám ani sobě. Ale jak jinak nazvat studii, jejímž jádrem je CT hlavy u pacientů s nachlazením? Takový skvost otiskl New England Journal of Medicine před 20 lety. Už tehdy to vzbudilo patřičnou reakci čtenářů.

Do studie rekrutovali dobrovolníky starší 18 let. Kromě čerstvého nachlazení museli být zdraví. Symptomy měly trvat alespoň 48, ale méně než 96 hodin. Vyřazeni byli ti s alergickou rýmou, jiným respiračním onemocněním, anamnézou chronické sinusitidy nebo nosních polypů. Před vstupem do studie nesměli 8 hodin užívat žádná analgetika ani jiné léky proti nachlazení. Při první návštěvě pak museli mít příznaky nosní obstrukce nebo pocit „plné hlavy“. Z 356 kandidátů jich bylo 129 vyřazeno z časových důvodů, 65 proto, že měli příznaky příliš dlouho, 13 se naopak ulevilo, 15 bylo alergiků nebo astmatiků, 8 nemělo rýmu, 5 protože se léčili s jiným onemocněním, 2 protože netolerovali žádnou látku v nose a 2 byli mladší 18 let. Tak zůstalo 117 účastníků, z nichž nakonec 110 studii absolvovalo.

Nejprve účastníci odpověděli na dotazník (mimochodem ten dotazník byl už tehdy na počítači). Otázky se týkaly závažnosti symptomů. Dále se měřila průchodnost nosní rhinomanometrií. Vzorky nosního sekretu se vyšetřovaly virologicky – prokázána byla přítomnost rinovirů. Vyšetřoval se také transport nosní sliznice (oslazené barvivo se káplo na spodinu nosní dutiny v nosním vchodu).

CT absolvovala třetina účastníků. Kritériem výběru byly hlavně jejich časové možnosti (!). U čtrnácti účastníků s abnormálním nálezem v dutinách se CT po 8 až 15 dnech opakovalo (!). CT hodnotili dva radiologové, kteří se pak o rozdílech v nálezech domlouvali tak, že v konečném popisu byla shoda – to je také trochu neotřelá metoda.

Na CT nalezli kromě ztluštění sliznic v nosní dutině také ztluštění sliznic ve vedlejších nosních dutinách a také anatomické odchylky typu vychýlení nosního septa (u 19 % vyšetřených).

V dopisech čtenáři blahopřáli autorům i časopisu („…odhalili jste, že běžné nachlazení je ve skutečnosti virová rhinosinusitida. Výborně, hoši!“; „… že jsou u nachlazení postiženy často i dutiny, to ví každá babička…“). Někteří se do vedení časopisu pustili tvrději („… neuvěřitelné, že časopis vaší reputace otiskne zprávu z malé, nekontrolované studie, ve které se drahým vyšetřením, s podstatnou dávkou ozáření pro oči, potvrzuje dobře známý patologicko-anatomický nález, bez jakéhokoliv přínosu celé akce.“). Autoři se v odpovědi bránili tím, že informace od babičky dr. Trimbla se jim nepodařilo ověřit; zcela určitě byli hodně dotčeni tím, že jejich tolik pečlivá studie měla tak negativní odezvu.

Vydavatel nakonec také reagoval („Byli jsme spokojeni faktem, že se nejednalo o neetickou studii. Věříme také, že běžné nachlazení stojí za bližší výzkum, z důvodů uvedených autory. Ovšem naše rozhodnutí otisknout tuto studii se v žádném případě nemůže považovat za doporučení, aby se u nemocných s běžným nachlazením provádělo CT vyšetření.“)

New England Journal of Medicine je mezi medicínskými časopisy ten nej. Má největší impact faktor, je obsahově vyvážený, výborně využívá moderní média, je evidentně nezávislý. Takže podobný úlet před 20 lety spíš pobaví.

 

Gwaltney JM, Phillips CD et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330: 25-30

Correspondence. CT scans and the common cold? N Engl J Med 1994; 330: 1826-1827

Krátký odklad péče s těžkými důsledky

Psoriatická artritida může pro postižené znamenat invalidizaci a podstatné zhoršení kvality života. Podrobný pohled na anamnézu pacientů potvrzuje, že o následcích mimo jiné rozhoduje odstup mezi prvními příznaky a zahájením účinné léčby – tedy doba, která uplyne od prvních potíží k návštěvě revmatologa. Podle analýzy uveřejněné v Annals of rheumatic diseases se horší výsledky objevily už u pacientů, u nichž tato doba činila více než 6 měsíců. Průměr byl přitom jeden celý rok, alespoň v Irsku, kde autoři data sbírali.

 

Haroon M, Gallagher P, FitzGerald O. Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis.

Akutní bronchitida se obejde (nejen) bez antibiotik

Nadužívání antibiotik je téma opakovaně a hojně diskutované. Bude málo zastánců názoru, že spotřeba antibiotik je příliš malá a že jsou antibiotika indikována vždy správně. Akutní bronchitida patří k infekcím převážně virového původu, přesto právě u této diagnózy dochází k preskripci antibiotik často.

V jednoduše zaslepené studii v běžné terénní praxi první linie se potvrdilo očekávané: ibuprofen třikrát denně, amoxicilin s klavulanovou kyselinou a placebo se nelišily ve vlivu na délku kašle u pacientů s akutní bronchitidou.

Pacienti zařazení do studie měli kromě kašle a zbarveného sputa příznaky zánětu dolních dýchacích cest. Potíže trvaly méně než týden, pacienti nevykazovali známky vážné infekce a/nebo pneumonie.

Máme to tedy znovu potvrzeno – u akutní bronchitidy je podávání antibiotik neúčinné. Ovšem při symptomech nutných k zařazení do studie (vč. např. dušnosti a bolestí na hrudníku) kolik lékařů odolá a antibiotika nepředepíše? A kolik jich naopak podlehne tlaku příznaků, okolností i pacientů?

 

Llor C, Moragas A et al. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial. BMJ 2014; 347:f5762

Překvapivé nežádoucí účinky agonistů dopaminového receptoru

Agonisté dopaminového receptoru se předepisovaly stále častěji jako alternativa carbidopy/levodopy pro pacienty s Parkinsonovou chorobou, ale také u syndromu neklidných nohou a u hyperprolaktinémie. Potvrdily se však zprávy, že u nich opakovaně došlo k výskytu překvapivých nežádoucích účinků ve smyslu závažných poruch chování (hypersexualita, patologické hráčství, nutkavé nakupování).

Protože se letos také objevila studie, která ukazuje carbidopu/levodopu jako účinnější, není to pro nemocné s Parkinsonovou chorobou tak špatná zpráva. Pro předepisování agonistů dopaminového receptoru pak bude platit zvýšená opatrnost, ať už registrační orgány zakročí a budou chtít doplnit SPC, nebo nechají věci tak, jak jsou.

 

Moore TJ, Glenmullen J, Mattison DR. Reports of pathological gambling, hypersexuality, and compulsive shopping associated with dopamine receptor agonist drugs. JAMA Intern Med 2014; 174: 1930-1933

Weiss HD, Pontone GM. Dopamine receptor agonist drugs and impulse control disorders. JAMA Intern Med2014; 1935-1937

Pacienti odcházejí spokojení, ale nepoučení

Americké zdravotnictví je business, jako v Americe skoro všechno. To má mnoho nepříjemných důsledků, ale také to má za následek tlaky, ze kterých mohou mít prospěch všichni. Jedním z takových tlaků je pokutování nemocnic v případě, že je pacient znovu hospitalizován do 30 dnů od propuštění. To je pro poskytovatele nepříjemná věc. Možnou příčinu – mezi jiným – vidí někteří v tom, že pacienti nejsou schopni pokračovat v účinné léčbě či dodržení potřebných opatření v domácím prostředí. Od této úvahy byl pak už jen krůček ke snaze ověřit, jak dobře jsou na tom pacienti při propuštění z nemocnice po stránce vybavenosti informacemi.

Průzkum mezi pacienty se neomezil na zatrhávání odpovědí, ale tazatelé vedli s pacienty složitější rozhovory. Co se týče tištěných, resp. psaných informací, byli pacienti vybaveni dobře, pochybnosti budila jen srozumitelnost. Zdravotníci někdy zapomínají, že pro ně běžné pojmy jsou pro laiky nejasné nebo jasné jen částečně (endoskopie, biochemie…). Spokojenost pacientů s tím, jak byli informováni, byla rovněž vysoká. Ale při podrobnějším dotazování už obrázek tak optimistický nebyl. Zatímco 95 % uvádělo, že chápe důvody hospitalizace, jen necelých 60 % je dokázalo reprodukovat. Rezervy byly také v tom, jak přesně pacienti chápali další kroky a data a místa dalších kontrol.

Američané zvažují vytvoření propouštěcích týmů nebo propouštěcích oddělení a o propouštění z nemocnice hovoří jako o procesu. U nás přistupujeme k  věcem střízlivěji a skromněji. Ale jak dobře je na tom pacient při propuštění z průměrné české nemocnice, to by bylo zajímavé vědět.

Horwitz LI, Moriarty JP, Chen C et al. Quality of discharge practices and patient understanding at an academic medical center. JAMA Intern Med 2013; 173: 1715-1722

Rhodes KV. Completing the play or dropping the ball? The case for comprehensive patient-centered discharge planning. JAMA Intern Med 2013; 173: 1723-1724

Měřením k větší aktivitě

Fyzická aktivita je pro pacienty s chronickou obstrukční chorobou plic mimořádně důležitá. Vlastně je to začarovaný kruh: potíže vedou pacienty k tomu, že se fyzické aktivitě vyhýbají, a to dále jejich stav zhoršuje.

V Chile v rámci tříměsíčního programu motivujícího pacienty s chronickou obstrukční chorobou plic k vyšší fyzické aktivitě vybavili polovinu účastníků jednoduchým krokoměrem, polovinu účastníků pouze povzbuzovali k tomu, aby se více pohybovali a aktivitu zaznamenávali do jednoduchého deníku. Na konci programu byla hodnocena kritéria fyzického stavu, a to nezávislým hodnotitelem, který neznal rozřazení do skupin. U skupiny s krokoměrem došlo u všech kritérií k výraznému zlepšení oproti kontrolní skupině (zvýšení aktivity o 3 080 kroků denně oproti 138 krokům denně, zlepšení šestiminutového testu chůzí o 12 m oproti zhoršení o 0,7 m atd.).

Když dáte lidem možnost průběžně měřit úspěchy, motivujete je určitě k větším výkonům. A také máte v ruce kontrolní mechanismus, pokud dojde na rozhovor o tom, jak moc se kdo snaží.

Jak tohle využít jinde? U obezity? U kouření?

 

Mendoza L, Horta P et al. Pedometers to enhance physical activity in COPD: a randomised controlled trial. ERJ 2014; doi 10.1183/09031936.00084514

Méně péče může znamenat více

Jistě, je to „jen“ observační studie, ale i tak to může být důležitý příspěvek do diskuse.

Až 2/3 pacientů, u nichž je diagnostikován infarkt myokardu s elevacemi ST (STEMI) má postiženo víc než jednu cévu koronárního řečiště. Má se při primární intervenci ošetřit víc cév najednou, nebo se má řešit jen céva „pachatelka“ – tzv. culprit vessel, céva způsobující ischemii nebo infarkt.

V osmi intervenčních centrech v Londýně se takových pacientů za 7 let (2004 – 2011) objevily skoro 4 000 (přesně 3 984). Výkon omezený na culprit lézi byl spojen s nižším výskytem závažných kardiovaskulárních příhod v průběhu hospitalizace a nižší mortalitou po roce sledování.

Podobné sledování nenahradí plnohodnotnou randomizovanou studii, ale jedná se o dlouhodobé a pečlivé sledování v běžné praxi a u velkého množství pacientů. Potvrzují se doporučení, že méně může někdy znamenat více.

 

Iqbal MB, Ilsley C et al. Culprit vessel versus multivessel intervention at the time of primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. Real-world analysis of 3984 patients in London. Circulation 2014; 7: 936-943

Editorial 05/2014

Rok se blíží k závěru. Pro nás je to čas bilancování a plánů na rok příští. Možná bychom měli spíš říci, že je to čas balancování, protože hledání rovnováhy je rozhodující pro další osud našeho informačního newsletteru.

Vydali jsme se cestou, o které jsme přesvědčeni, že potřebnou rovnováhu nabízí. Vyslyšeli jsme volání po specifičtějším obsahu. Vznikla tedy speciální vydání pro alergologii a respirační onemocnění a také pro nemoci kardiovaskulární (nejde jen o úzce kardiologickou problematiku).

Tolik různých verzí Colatoria v současnosti nezvládneme pokrýt v papírové podobě tak, abychom mohli zůstat u záměru poskytovat vám takový informační servis zdarma. Testujeme tedy dva různé přístupy. Tématika alergologie a respiračních chorob je v plném rozsahu jen na webu, s aktualizací nejméně jednou měsíčně. To nejpodstatnější se k vám dostane v papírové verzi Colatoria jednou za tři měsíce. Kardiovaskulární tématiku vám naopak budeme přinášet primárně v papírové podobě, zpočátku jednou za 3 měsíce, s výhledem na rytmus jednou za dva měsíce. Stejnou frekvenci bude mít i „velké“ Colatorium zaměřené na primární péči a interní obory. Některé články pochopitelně tedy budou k přečtení v obou verzích Colatoria a pak samozřejmě v internetové verzi.

Hodně nám pomůže, pokud se zaregistrujete na našem webu. Registrace je zadarmo a umožní vám vybrat si co a v jaké podobě chcete dostávat.

Tolik praktické informace. A na závěr si dovolujeme popřát vám klidné svátky a do roku 2015 hlavně pevné zdraví. Kdo jiný by mohl takové přání ocenit víc než právě čtenáři Colatoria!

Nejbezpečnější jsou matky s normální vahou

Analýza švédského národního registru potvrdila, že děti narozené matkám s normálním BMI mají nižší novorozeneckou úmrtnost než děti matek s nadváhou a matek obézních. Rozdíly nebyly velké – ani nemohly být, protože Švédsko patří k zemím s velmi nízkou porodní úmrtností – ale byly statisticky významné. Nejhůř na tom byly děti matek těžce obézních. U porodů v termínu byla úmrtí spojená s asfyxií a kongenitálními anomáliemi, vyšší bylo ale také riziko předčasných porodů. Autoři neměli k dispozici data o tom, jak matky přibývaly na váze v průběhu těhotenství, což představuje další rizikový faktor už dříve dokumentovaný.

Je lépe být zdravý, bohatý a mít normální hmotnost. Teď to vypadá, že to platí i o matce. Ale co z toho všeho si člověk může zajistit sám?

 

Johansson S, Villamor E et al. Maternal overweight and obesity in early pregnancy and risk of infant mortality: a population based cohort study in Sweden. BMJ 2014; 349: g6572

Owe KM. Weight in early pregnancy and outcomes in early infancy. BMJ 2014; 349: g6850

Placebo funguje už u kojenců; nebo jejich rodičů

Na dvou pediatrických univerzitních pracovištích v Pennsylvanii dali dětem ve věku 2 – 47 měsíců výtažek z aloe, placebo nebo nic. Děti byly vyšetřovány kvůli nespecifickému nočnímu kašli trvajícímu méně než 7 dnů. Sledovali pak jednoduchým dotazníkem (vyplňovali rodiče) frekvenci kašle, tíži příznaků, výskyt rýmy a vliv kašle na spánek dětí a rodičů. Aloe i placebo fungovaly lépe než nic, ale mezi aloe a placebem nebyl žádný rozdíl.

Z výsledků se nedá odhadnout, jaký vliv měl věk dítěte a zda tedy mohly větší děti reagovat na vysvětlení, že dostanou na svůj kašlík nějakou medicínu. Pokud ne, pak byl placebo efekt jen u rodičů. Ten by se pochopit dal celkem snadno, svůj efekt má jistě uklidňující slovo lékaře. Zároveň rodiče odcházejí s nějakým lékem, resp. předpisem.

Kdo z nás umí dobře napsat recept na placebo? A uměli bychom stejně uvěřitelně předávat takový recept ve srovnání s receptem na nějaké léčivo?

 

Paul IM, Beiler JS et al. Placebo effect in the treatment of acute cough in infants and toddlers. A randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014; 168: 1107-1113

Taylor JA, Opel DJ et al. Using the placebo effect to treat cold symptoms in children. JAMA Pediatr 2014; 168: 1091-1092

Nekraťte si telomery nevhodnou stravou

Důležitost telomer pro dobré prospívání chromozomů a nejspíš i pro (ne)stárnutí pronikla i do médií populárně odborných a zcela neodborných. Při ověřování různých faktorů na délku telomer posloužila znovu stará dobrá Nurses‘ Health Study. Analýzou dat se zjistilo, že středomořská dieta je spojena s větší délkou telomer.

Jenže co s tím? Autoři sice naznačují vztah ke stárnutí, ale není tak úplně jasné, kde se vzaly delší telomery u sestřiček, které v dotaznících Nurses‘ Health Study uvedly, že  se živí středomořskou dietou. Svoji roli mohl hrát genetický původ a ten mohl mít nepřímo vliv na stravovací návyky. Co jsme se naučili jíst v dětství, jíme pak celý život. Již dříve zjištěný vztah mezi délkou telomer a ICHS autoři neanalyzovali.

Středomořskou dietou určitě nic nepokazíme, navíc může být chutná a nijak se neštítí dobrého vína. Nemusíme si nechávat pravidelně přeměřovat telomery a jestli život nebudeme mít delší, budeme ho mít příjemnější.

 

Crous-Bou M, Fung TT et al. Mediterranean diet and telomere length in Nurses’ Health Study: population based cohort study. BMJ 2014; 349:g6674

Nilsson PM. Genetic factors may contribute to the link between Mediterranean diet and longer telomers. BMJ 2014; 349: g6843

Berme vážně stesky pacientů

obr1Pan Jonathan McDonagh z Minnesoty pracuje jako odborník v IT. Je to muž středního věku a soudě podle jeho příspěvku do JAMA Internal Medicine, je to zřejmě inteligentní a vzdělaný člověk s výbornými vyjadřovacími schopnostmi.

Do lékařského časopisu napsal kvůli zhoršení kognitivních funkcí v souvislosti s užíváním statinů. Napsal proto, aby upozornil, jak obtížná může taková situace být z pohledu pacienta – a z pohledu spolupráce s lékařem. I kdyby byl upozorněn na možnost zhoršení kognitivních schopností, nevěděl by, co to je. Příznaků si sám povšiml, ale přisuzoval je věku. Samotného by ho nenapadlo hledat spojitost mezi užíváním léku, který má brát jako prevenci problémů se srdcem a tím, že se mu špatně řídí, hůř si pamatuje jména a vlastně mu to míň myslí. Teprve když mu tablety došly a nějakou dobu si nevyzvedl další recept, zaznamenal pan McDonagh změnu k lepšímu. A začal věci řešit se svým lékařem.

Zkoušeli nižší dávku i jinou molekulu, ale bez efektu, resp. s efektem nežádoucím. Pan McDonagh se tedy rozhodl pro jiné řešení – pro razantní změnu životního stylu. Shodil 20 kg, cítí se lépe a také jeho laboratorní hodnoty šly k lepšímu. Pravděpodobně pro svoje zdraví udělal víc, než kdyby pokračoval v předepsané farmakologické léčbě, a to i kdyby nebylo nežádoucích účinků.

Pozor, pan McDonagh nehoroval proti statinům ani proti lékařům a evidentně se nejedná o zastánce alternativní medicíny. Prosí ve svém článku lékaře, aby věřili svým pacientům, pečlivě jim naslouchali a důležité věci jim překládali do srozumitelného jazyka.

My dodáváme, že dostatečná motivace zřetelně může vést k účinné změně životního stylu. Jinak můžeme jen podpořit základní sdělení: mluvme s pacienty, hodně a srozumitelně a snažme se pochopit, co nám říkají, i když to někdy říkají neohrabaně a vypadá to, že to s léčbou nemůže mít nic společného.

 

McDonagh J. Statin-related cognitive impairment in the real world. You’ll live longer, but you might not like it. JAMA Intern Med 2014; 174: 1889

Antibiotika se předepisují víc koncem pracovní doby

Vypadá to, že lékaři – podobně jako soudci – mohou trpět syndromem únavy rozhodování. S přibývajícím časem a přibývajícím počtem nutných rozhodnutí roste tendence k jednodušším a bezpečnějším řešením. Tím může být v případě lékaře i podání antibiotik u infekcí dýchacích cest. S přibývající únavou může být stále těžší čelit tlakům (příznaků, pacientů atp.).

A opravdu jednoduchá analýza dat z několika ambulancí praktických lékařů tuto tendenci potvrzuje. Sice se nejedná o randomizovanou studii, ale smysl to dává.

Takže dělejme přestávky a během nich si můžeme dát něco menšího, abychom svůj rozhodovací aparát udrželi svěží a v plné síle.

 

Linder JA, Doctor JN et al. Time of day and the decision to prescribe antibiotics. JAMA Intern Med 2014; 174: 2029-2031

Třikrát statiny – víc úspěchů než proher

Statiny prokázaly nejen pozitivní vliv na ICHS, resp. aterosklerózu. V rámci nejrůznějších studií byly podchyceny i další možné účinky. Ty se v dalších studiích potvrzují – nebo naopak nepotvrzují.

Statiny poprvé: vliv na zlomeniny. V některých observačních studiích byl zaznamenán snížený počet zlomenin u pacientů užívajících statiny. Vysvětlovalo se to možným protizánětlivým působením a zánětlivou složkou osteoporózy. Data z větší randomizované studie chyběla. Teď je máme, ale vliv statinů na zlomeniny se nepotvrdil. Výskyt zlomenin byl sekundárním cílem studie JUPITER a pacienti užívající rosuvastatin na tom byli stejně jako ti, kdo užívali placebo – tedy co se výskytu zlomenin týče. Zřejmě si statiny budou muset vystačit s indikacemi, které mají.

Statiny podruhé: má smysl k nim přidávat něco jiného? Tady jde o pacienty, u kterých se monoterapií statiny nepodařilo dostat hladiny LDL cholesterolu tam, kde by je rádi viděli lékaři (a léčebná doporučení). Ani fibráty ani niacin neukázaly po přidání ke statinu pozitivní efekt. U ezetimibu byly výsledky kontroverzní.

Právě u ezetimibu se po dlouhém úsilí nakonec benefit v léčbě ukázal, i když to ve studii IMPROVE-IT trvalo osm let a bylo potřeba 9 000 pacientů v každé větvi sledování. Polovina z 18 000 pacientů s akutním koronárním syndromem (akutní infarkt myokardu s elevací ST a bez elevace ST, nestabilní angina pectoris) dostával buď pouze simvastatin 40 mg, nebo k simvastatinu ještě ezetimib.

Vstupní hodnoty LDL cholesterolu byly v obou skupinách 2,47 mmol/l. U skupiny s kombinovanou léčbou došlo ke snížení na úroveň 1,40 mmol/l oproti 1,87 mmol/l u pacientů léčených jen simvastatinem. Co je důležitější, skupina s přidaným ezetimibem měla významně nižší počet kardiovaskulárních příhod (tj. kombinace kardiovaskulární mortality, nestabilní anginy a revaskularizací). Výsledek odpovídá nutnosti léčit 50 pacientů, aby se zabránilo jedné příhodě. Ve výskytu karcinomů, myopatií ani zvýšení hladin transamináz nebyly rozdíly.

Kardiologové se v internetových fórech hned pustili do diskuse, co výsledky znamenají pro praxi. Nejspíše se potvrzuje možnost alternativy pro pacienty, u kterých je obtížné zvyšovat dávku statinu a kde snížení LDL cholesterolu není optimální. A zároveň je to zřejmě podstatný argument pro teorii, že pro hladiny LDL platí „čím níž, tím líp“.

Statiny potřetí: nepřímo a právě v souvislosti s doporučeními pro léčbu. Poslední americká doporučení, resp. společná doporučení College of cardiology a American heart association jsou terčem kritiky proto, že podle mnohých lékařů jsou kritéria pro zahájení terapie statiny necitlivá a zbytečně tvrdá. Zároveň se diskutuje o tom, že kalkulace kardiovaskulárního rizika, ze kterých zmíněná doporučení vycházejí, přeceňují toto riziko ve srovnání s kohortami pacientů z velkých studií.

Takový příklad ukazuje srovnání populace z Women Health Study právě s tabulkami z uvedených doporučení. Podle tabulek by desetileté kardiovaskulární riziko (infarkt, cévní mozková příhoda nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin) mělo být pro 3,6 % – ale ve skutečnosti bylo jen 2,2 %. Autoři analýzy vzali v úvahu i zvýšení využití statinů a revaskularizací jednak v čase, jednak s vyšším rizikem pro různé podskupiny pacientek. Ani po tomto přepočtu se tabulkové a skutečné riziko příliš nesblížily.

Proč to tak je, to není úplně jasné, ale zhoršuje to přijatelnost amerických doporučení. Evropský přístup k tvorbě guidelinů je jiný. Celkově se zdá – i ve světle studie IMPROVE-IT – že tlak na snižování LDL cholesterolu a zpřísňování jeho cílových hodnot je správné, zatímco posun použití k populacím s nižším rizikem a směrem k primární prevenci zůstává kontroverzní.

Bude se tedy o lipidech, statinech a třeba nových PCSK9 inhibitorech určitě ještě hodně mluvit a psát, takže se k nim jistě ještě vrátíme.

 

Peña JM, Aspberg S et al. Statin therapy and risk of fracture. Results from the JUPITER randomized trial. JAMA Intern Med 2014; doi: 10:1001/jamainternmed.2014.6388

Kumbhani DJ. Trial Summary IMPROVE-IT. American College of Cardiology CardioSource [online] 2014 [cit. 13. 12. 2014]. Dostupné z http://www.cardiosource.org/science-and-quality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?w_nav=RI

Cook NR, Ridker PM. Further insight into the cardiovascular risk calculator. The roles of statins, revascularizations, and underascertainment in the Women’s Health Study. JAMA Intern Med 2014; 174: 1964-1971

Nissen SE. Prevention guidelines. Bad process, bad outcome. JAMA Intern Med 2014; 174: 1972-1973

Nejčtenější články v prestižní čtyřce světové medicínské literatury prázdniny 2014

jama_logo_300

  1. 2014 Guideline For Management Of High Blood Pressure
  2. New Expensive Treatments For Hepatitis C Infection
  3. Research On Psychiatric Disorders Targets Inflammation
 
lancetlogo-stacked-small4-e1368718577764

  1. Back to basics for diabetes Editorial (2014) The Lancet 383 (9933), p. 1945
  2. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1-25 million people Articles (2014) The Lancet 383 (9932), pp. 1899-1911
  3. Can Coca Cola promote physical activity? Correspondence (2014) The Lancet 383 (9934), p. 2041

BritishMedicalJournal-Logo

  1. Dabigatran: how the drug company withheld important analyses (25422 views)
  2. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data (14739 views)
  3. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies (11547 views)

 

 

nemj

  1. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE Tuberculous Abscess [57,728 views] July 10, 2014 | T. Troelsen and O. Hilberg
  2. PERSPECTIVE Don´t Learn on Me – Are Teaching Hospitals Patient-Centered? [50,445 views] July 24, 2014 | B.M. Reilly
  3. PERSPECTIVE Chikungunya at the Door – Déjà Vu All Over Again? [44,160 views] July 16, 2014 | D.M. Morens and A.S. Fauci

 

Dvěma větami 03/2014

Tři současně zveřejněné studie přinesly pozitivní výsledky u pacientů s plicní fibrózou, jak ve dvou studiích nintedanib, tak pirfenidon zpomalily zhoršování FEV. V poslední studii naopak acetylcystein pozitivní vliv neměl a větev příslušné studie podávající trojkombinaci acetylcystein, prednison a azathioprin byla předčasně ukončena z bezpečnostních důvodů.

Hunninghake GM. A new hope for idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMe1403448

The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network. Randomized trial of acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1401739

Richeldi L, du Bois RM et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1402584

King TE Jr, Bradford WZ et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1402582

 

Pohled na dostupná data ukazuje, že screening pátrající po domácím násilí u žen nemá valný efekt, i když neškodí. Ono to bude jako s pečlivou anamnézou týkající se spotřeby alkoholu, malý záchyt a slabé prostředky nápravy v rukou lékaře.

O’Doherty LJ, Taft A et al. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings: abridged Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2014; 348:g2913

 

Po tříletém sledování obézních pacientů s diabetem 2. typu po bariatrických zákrocích na tom byli tito pacienti lépe než kontrola, která brala jen léky, a to v mnoha parametrech (glykovaný hemoglobin, hmotnost, množství medikace). Do diskuse o postavení bariatrických zákroků to však mnoho světla nevnáší, protože chirurgie byla navíc k medikaci.

Schauer PR, Deepak LB et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N Engl J Med 2014; 370: 2002-1013

 

Helma v léčbě deformací lebky u kojenců se neosvědčila. V holandské studii na tom byly děti s helmou a bez helmy na konci sledování stejně.

van Wijk RM, van Vlimmeren LA et al. Helmet therapy in infants with positional skull deformation: randomised controlled trial. BMJ 2014; 348: g2741

Nejčtenější články v prestižní čtyřce světové medicínské literatury

jama_logo_300

  1. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRM2014 Evidence-Based GuidelineFor The Management Of High Blood Pressure In Adults: Report rom The Panel Members Appointed To The Eighth Joint National Committee (JNC 8)
  2. Updated Guidelines For Management Of High Blood Pressure: Recommendations, Review, And Responsibility
  3. Cognitive Behavioral Therapy Plus Amitriptyline For Chronic Migraine In Children And Adolescents: A Randomized Clinical Trial
  4. The Optimal Practice Of Evidence-Based Medicine:Incorporating Patient Preferences In Practice Guidelines
  5. Recommendations For Treating Hypertension: What Are The Right Goals And Purposes?

 

lancetlogo-stacked-small4-e1368718577764

  1. Erosion of universal health coverage in Spain Correspondence (2013) The Lancet 382 (9909), pp. 1977
  2. A gloomy future for medical students in China Correspondence (2013) The Lancet 382 (9908), pp. 1878
  3. Global health 2035: a world converging within a generation The Lancet Commission (2013) The Lancet 382 (9908), pp. 1898-1955
  4. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRMVitamin D: chasing a myth? Editorial (2014) The Lancet Diabetes & Endocrinology 2 (1), pp. 1
  5. Robespierre: the oldest case of sarcoidosis? Correspondence (2013) The Lancet 382 (9910), pp. 2068

 

BritishMedicalJournal-Logo

  1. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRMThe burden of air pollution on years of life lost in Beijing, China,2004-08: retrospective regression analysis of daily deaths (63788 views)
  2. The survival time of chocolates on hospital wards: covert observational study (47719 views)
  3. Being right or being happy: pilot study (17155 views)

 

 

 

nemj

  1. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE Acupuncture with Gold Thread for Osteoarthritis of the Knee [129,888 views] December 26, 2013 | H.-G. Yoo and W.-H. Yoo
  2. MEDICINE AND SOCIETY A Pragmatic View of the New Cholesterol Treatment Guidelines [82,453 views] January 16, 2014 | J.F. Keaney and Others
  3. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRMSPECIAL ARTICLEDistracted Driving and Risk of Road Crashes among Novice and Experienced Drivers [64,138 views] January 2, 2014 | S.G. Klauer and Others
  4. REVIEW ARTICLE Acute Liver Failure [62,369 views] December 26, 2013 | W. Bernal and J. Wendon
  5. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE An Unknowingly Swallowed Inedible Toy [58,397 views] December 26, 2013 | G. Hayek and G. D’Assignies

 

Plošné monitorování PSA nemá jednoznačnou podporu

14712688_m-BWStudie European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer má za sebou dnes už jedenáctileté sledování v osmi evropských zemích. Do studie bylo zařazeno 182 160 mužů od 50 do 74 let. Ti byli rozděleni do dvou skupin, v jedné byla mužům pravidelně kontrolována hladina PSA (vždy po 4 letech; ve Švédsku po dvou letech). V kontrolní skupině pravidelný screening prováděn nebyl, ale ani v kontrolní skupině muže nikdo neomezoval v tom, aby jim PSA měřil lékař mimo studii.

Po jedenácti letech trvání studie je rozdíl v mortalitě na karcinom prostaty mezi skupinami 21%, po přepočtu na non-compliance dokonce 29%. Na první pohled tedy jednoznačný závěr, screening PSA přináší jasný benefit. Autoři jsou přesto v závěrech hodně opatrní. V editorialu ve stejném čísle New England Journal of Medicine mluví autor dokonce jasně proti plošnému PSA screeningu. Čtenáři v komentářích k článku se rovněž přiklánějí spíše k výběrovému měření. Jaké jsou důvody?

–        Ve studii došlo ke snížení mortality spojené s karcinomem prostaty, ale nedošlo ke snížení celkové mortality. Důvody tohoto rozporu autoři podrobněji nerozebírali.

–        Určité výhrady se objevovaly k metodice studie.

–        Počet mužů, které je nutno pravidelně vyšetřovat, aby se zabránilo jednomu úmrtí na karcinom prostaty, je velké (1055 mužů; 37 diagnostikovaných karcinomů prostaty).

–        Nevládne shoda, co dělat dál v případě pozitivního testu ani potvrzené diagnózy karcinomu, a to zejména u starších nemocných.

–        Zatím není k dispozici analýza sledující kvalitu života v obou skupinách. V diskusi se objevil názor, že velké množství falešně pozitivních výsledků, náročnost bioptických vyšetření a riziko jejich komplikací a dramatické zhoršení kvality života v případě radikálních chirurgických výkonů mluví proti plošnému screeningu.

Podobná studie probíhala také ve Spojených státech. V tzv. PLCO studii se rozdíl mezi skupinou s plošným screeningem a kontrolní skupinou nepotvrdil; ale jednalo se o menší studii, screening byl častější, mužů, kterým PSA změřil lékař mimo studii bylo víc, lišil se i limit pozitivity PSA. V každém případě na základě výsledků se americké orgány rozhodly plošný screening PSA nedoporučovat. V tuto chvíli se doporučení dokončuje, je nutné zapracovat do něj tisíce připomínek lékařů z celých Spojených států.

U nás pojišťovny plošný screening PSA nehradí, ale přístup se liší (od nulové úhrady až po příspěvky pro některé skupiny mužů, např. 40 – 55 let nebo 40 – 60 let). Pokud pacient o vyšetření požádá svého obvodního lékaře, velmi pravděpodobně lékař vyšetření neodmítne.

Rozhodování podle EBM není jednoduché ani tam, kde jsou k dispozici kvalitní data. Screeningové vyšetření PSA je příkladem otázky, na kterou nemáme jednoznačnou odpověď.

Schröder FH et al. Prostate cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981-990

Miller AB. New data on prostate-cancer mortality after PSA screening. N Engl J Med 2012; 366:1047–1048

Andriole GL et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012;104:1-8