Adenotomie, tonsilektomie, případně adenotonsilektomie jsou u dětí vcelku běžné výkony. Indikace k nim jsou někdy konzervativnější, jindy uvolněné. Názory se liší mezi jednotlivými lékaři a pracovišti, a také v čase. Chybí jasná doporučení a větší studie.
Nedávná americká analýza zpracovávala data o dětech, které prodělaly adenotonsilektomii (ATE) a zároveň měly diagnózu bronchiálního astmatu. Celkem se jednalo o 13 506 dětí ve věku 3 – 17 let z databáze MarketScan. Tato databáze zahrnuje všechny americké pojištěnce se soukromým zdravotním pojištěním (asi 180 milionů lidí). Primárním cílem byl vliv ATE na výskyt exacerbací astmatu a akutního status asthmaticus, sekundárním pak změna v objemu preskripce antiastmatik, návštěv na pohotovosti a hospitalizací v souvislosti s astmatem. Analýza porovnávala rok před výkonem a rok po výkonu. Kromě toho provedli autoři pro srovnání obdobnou analýzu u 27 012 dětí s podobným profilem (věk, bydliště) a astmatem, ale bez provedené adenotomie, tonsilektomie nebo ATE.
Výsledky ukazují na dramatické zlepšení: pokles exacerbací astmatu o 30 %, výskyt status asthmaticus o 38 %, návštěv pohotovosti o 26 % a hospitalizací o 36 %. Došlo také k výraznému snížení preskripce (resp. množství vyzvednutých léků) na astma, včetně brochodilatancií (pokles o 17 %), inhalovaných kortikosteroidů (o 22 %), antileukotrienů (o 24 %) a celkově podávaných kortikoidů (o 24 %). V kontrolní skupině nedošlo k žádným signifikantním změnám.
Než se spustí vlna preventivních ATE u všech astmatických dětí, bude dobré se podívat na potenciální rezervy této analýzy. Není to prospektivní studie:
- Chybí data týkající se některých rizikových faktorů astmatu (obezita, etnikum) – ty mohly ovlivnit jak astma, tak indikaci k chirurgickému výkonu.
- I když je databáze MarketScan obrovská, jedná se do jisté míry o vybranou populaci.
- Co kdyby se u dětí provedla jen adenotomie nebo jen tonsilektomie?
- Autoři dávají vše do souvislosti se spánkovou apnoe a argumentují tím, že tato diagnóza nebyla sice u zkoumaných dětí potvrzena, ale že ATE se nejčastěji provádí právě pro tuto diagnózu. A uzavírají, že by se nejspíš mohlo jednat o vztah mezi astmatem a spánkovou apnoe. Co když je ale kauzalita jiná (nebo vůbec žádná)?
- U menších dětí může být diagnostika astmatu obtížná. Tuto námitku ale nejspíše řeší způsob výběru velké kontrolní skupiny, která analyzované skupině odpovídala demografickým složením.
- Počty ATE se velmi podstatně liší v různých zemích, také se významně liší přístup k rozsahu výkonu (jen adenotomie, jen tonsilektomie, oba výkony). Je tedy otázka, zda v zemích s vyšším (nižším) počtem výkonů oproti USA byly výsledky obdobné.
V každém případě tu máme přinejmenším téma pro velkou randomizovanou prospektivní studii.
Bhattacharjee R, Choi BH et al. Association of adenotonsillectomy with asthma outcomes in children: a longitudinal database analysis. PLoS Med 11: e1001753.