Anticholinergikum tiotropium jako bronchodilatačí lék s dlouhým účinkem je běžnou součástí léčby u CHOPN. Jeho možné využití v léčbě astmatu se podrobněji začalo zkoumat relativně nedávno. Může to souviset s tím, že ochota lékařů předepisovat anticholinergika u astmatu není velká. Na druhou stranu jsou u těžkých astmatiků, u nichž se nedaří nemoc dobře korigovat podáváním inhalačních steroidů a dlouhodobě působících betamimetik (LABA), možnosti další léčby omezené. Perorálně podávané steroidy mají řadu nežádoucích účinků, antileukotrieny u těžších astmatiků mívají omezenou účinnost a specifická anti IgE léčba je drahá, a navíc je účinná jen u části pacientů.
Studie PrimoTinA-asthma 1 a PrimoTinA-asthma 2 jsou dvě identicky navržené studie, které si kladly za cíl ověřit účinnost tiotropia u těžkých astmatiků, u nichž podávání vysokých dávek inhalačních steroidů a LABA nevedlo ke kontrole astmatu. Doplňují tak informace získané dříve u mírného a středního astmatu (Peters et al., 2010). V této starší studii se tiotropium přidávalo k inhalačním steroidům. Účinnost postupu byla srovnatelná se salmeterolem a účinnější než zdvojnásobení dávky inhalačních steroidů.
Nové studie jsou vlastně dvojčata, a hlavní výsledky se v nich také shodují. Plicní funkce se zlepšily v obou studiích – FEV1 se zlepšila o 84±34ml a 154±32 ml. Také se prodloužila doba k první vážné exacerbaci. V dalších kritériích byly výsledky v obou studiích méně konzistentní a také méně přesvědčivé. Kvalita života měřená dotazníky ACQ-7 a AQLQ se zlepšila, ale u jedné ze skupin nebylo zlepšení signifikantní a ani jedna skupina nedosáhla minimální klinicky významné změny definované jako zlepšení o půl bodu. Nutnost použití záchranné medikace se snížila. Rozdíl vyjádřený středním počtem vdechů denně byl -0,09 a -0,26 vdechu. Výskyt závažných nežádoucích účinků byl v léčených a placebových skupinách srovnatelný.
Rozdíl v plicních funkcích může vypadat jako malý (pod 10%); je ovšem nutné vzít v úvahu, že se jednalo o skupinu již agresivně léčených nemocných. Jedná se tedy o přídatný efekt k již existující terapii u těžké skupiny pacientů.
Určitá opatrnost v interpretaci souvisí se skutečností, že populace pacientů ve studii je podobná pacientům s CHOPN, u nichž je účinnost tiotropia dobře dokumentovaná. Bude tedy do budoucna dobré vědět, která skupina pacientů s astmatem bude mít největší prospěch z přídavku tiotropia k terapii, a u které bude přínos menší nebo žádný. U nás zdravotní pojišťovny se schválením využití tiotropia u astmatu asi spěchat nebudou, takže zřejmě máme na podobnou rozvahu čas.
(Kertjens HAM, Engel M et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1208606, 2012)