Tradiční opatrný přístup se k soužití astmatika se zvířaty staví odmítavě. Postupně se začaly objevovat hlasy naznačující, že příliš úzkostlivý přístup může naopak riziko astmatu zvýšit. Studií na toto téma existuje víc, výsledky si ale odporují.

Nově publikovaná studie vycházející z dat švédského registru dětí narozených v letech 2001 – 2010 podporuje hypotézu, že kontakt se zvířaty v 1. roce života dítěte (v případě švédského výzkumu šlo o psy nebo hospodářská zvířata) riziko astmatu u dětí snižuje.

Analýza zahrnula více než 375 tisíc dětí předškolního věku a přes 275 tisíc školáků. Kontakt se psem v prvním roce života dítěte byl spojen s nižším rizikem astmatu ve školním i předškolním věku (OR 0,87; 95% CI, 0,81 – 0,93), ale ne u dětí do tří let. Kontakt s hospodářskými zvířaty měl podobný, ale silnější efekt (OR 0,48; 95% CI, 0,31 – 0,76); zkoumaná populace byla ovšem výrazně menší, i ve Švédsku je běžnější mít doma psa než koně.

Dalo by se shrnout, že pokud je rodina v radostném očekávání budoucího potomka, není nutné se zvířat v domácnosti zbavovat, spíše naopak. Studie ovšem nic neříká o tom, zda je vhodné zvíře pořídit dítěti, které už astma má.

Fall T, Lundholm C et al. Early exposure to dogs and farm animals and the risk of childhood asthma. JAMA Pediatr 2015; 169: e153219

Obecně přijímaná doporučení WHO pro léčbu tuberkulózy, zejména rezistentní a extenzivně rezistentní tuberkulózy, pocházejí z roku 2006. Podle autorů článku v European Respiratory Journal tato doporučení neodrážejí vývoj posledních let a navrhují určité změny.

Doporučení WHO rozdělují léky do 5 skupin, přičemž v první skupině jsou léky první linie léčby, v dalších skupinách pak léky druhé linie. Ve skupinách s vyššími čísly postupně klesá efekt léčby a/nebo přibývá toxicity.

Navrhované změny se týkají hlavně skupin 2 – 5, resp. 2 – 6, protože návrh počítá s vytvořením nové skupiny. Autoři navrhují přesunout fluorochinolony ze 3. skupiny do 2., místo stávající injekční léčby. Argumentují tím, že moderní fluorochinolony jsou účinnější a mají výhodnější bezpečnostní profil v porovnání s injekčními léky 2. linie.

Do skupiny 3 autoři navrhují zařadit linezolid, bedachilin a delamanid. Injekční terapie by se tak přesunula z dnešní 2. skupiny až do skupiny 4. Pátou skupinu by pak tvořily léky, které samy o sobě nemají dostatečnou účinnost, ale mohou být důležitou podpůrnou léčbou (thionamidy, clofazimin, snad i karbapenemy). V poslední skupině (skupina 6) by byly „ostatní“ léky, jako je PAS, cykloserin nebo amoxicilinklavulanát – tedy léky málo účinné a/nebo velmi špatně tolerované. Některé léky (klarithromycin a další makrolidy) pak autoři navrhují vůbec vyřadit.

Původní optimistické představy o vymýcení tuberkulózy se ukazují jako nereálné a nezbývá tedy než čas od času zrevidovat zbraně, které máme v boji proti této chorobě k dispozici. Podobné úvahy podložené přehledem literatury mohou důležité diskusi přispět.

Caminero JA, Scardigli A. Classification of antituberculosis drugs: a new proposal based on the most recent evidence. Eur Resp J 2015; 887 – 893

Zavedení legislativy omezující kouření bylo ve Spojeném království spojeno s poklesem počtu potratů o 7,8 %, snížením novorozenecké úmrtnosti o 7,6 % a snížením počtu novorozenců s nízkou porodní vahou o 3,9 %. Zjistila to studie sledující šestnáctileté období do roku 2011 – celkem to bylo 10 milionů porodů. Zmiňovaná legislativa proti kouření byla zavedena v roce 2007.

Naopak tzv. Low Emission Zones v Londýně, tedy opatření regulující dopravu s cílem snížit množství emisí pocházejících z dopravy, nemělo pozitivní dopad na výskyt respiračních a astmatických symptomů u dětí, alespoň podle dotazníkového šetření mezi rodiči osmi a devítiletých školáků z východního Londýna.

Been JV, Mackay DF et al. Impact of smoke-free legislation on perinatal and infant mortality: a national quasi-experimental study. Sci Rep 2015; doi: 10.1038/srep13020

Wood HE, Marlin N et al. Effects of air pollution and the introduction of the London Low Emission Zone on the prevalence of respiratory and allergic symptoms in schoolchildren in East London: a sequential cross-sectional study. PLOS One 2015; doi: 10.1371/journal.pone.0109121

CHOPN na sebe strhává stále větší pozornost. Nemocných s touto diagnózou přibývá, rostou tedy pochopitelně náklady na léčbu. Překvapivé jistě není, že nejdražší jsou hospitalizace a že náklady dále dramaticky rostou v případě komorbidit. Výsledky hospitalizací navíc nejsou právě optimistické, desetina pacientů hospitalizovaných pro akutní exacerbace CHOPN umírá během hospitalizace a třetina nemocných se do nemocnice do 6 měsíců vrátí.

Skupina španělských autorů se pokusila o nový pohled na věc. Analyzovali data 5 447 pacientů hospitalizovaných pro akutní exacerbaci CHOPN. Skoro u dvou třetin těchto pacientů existovala nějaká závažná komorbidita, nejčastěji šlo o diabetes, chronické srdeční selhávání, ischemickou chorobu srdeční a nemoci periferních cév. Autoři využili existující veřejně dostupné databáze jako je Cytoscape nebo DisGeNet a hledali vztahy mezi CHOPN a komorbiditami na klinické, genetické a molekulární úrovni. Pro chronické srdeční selhání, diabetes, choroby ledvin a ICHS takové vztahy našli a došli k závěru, že jde o překrývání patofyziologických procesů vaskulárních a zánětlivých. U jiných komorbidit (např. nemocí pojivových tkání nebo jaterních onemocnění) podobné souvislosti nenašli.

Protože běží několik studií, které sledují kombinaci cílů kardiovaskulárních a cílů vztahujících se k CHOPN, určitě se ještě se vztahem CHOPN a kardiovaskulárních chorob setkáme.

Faner R, Gutiérrez-Sacristán A et al. Molecular and clinical diseasome of comorbidities in exacerbated COPD patients. Eur Respir J 2015; 46: 1001 – 1010

Sin DD. Should COPD stand for “comorbidity-related obstructive pulmonary disease”? Eur Respir J2015; 46: 901 – 902

Zatímco u nás diskutujeme o tom, že by v malých obcích s jedinou hospodou mělo být kouření v takovém zařízení povoleno, Američané si kladou otázku, zda by se přísná regulace kouření měla vztahovat i na cigarety elektronické. Důvodů k obavám je víc. První souvisí s tím, že by elektronické cigarety mohly dospívající dovést ke kouření cigaret klasických. Dalším argumentem je obava, že by uvolnění použití elektronických cigaret mohlo vrátit kouření do veřejných prostor a s tím i představu, že kouření je běžné. A samozřejmě je tu také možnost přímého negativního vlivu na zdraví (např. v souvislosti s dlouhodobou expozicí propylenglykolu nebo jiným látkám obsaženým v náplních e-cigaret).

Dat je zatím málo. Studie samozřejmě existují, ale jen observační a krátkodobé. I tam se ovšem objevují náznaky, že e-cigarety mohou být branou k cigaretám klasickým. To potvrzuje i nové sledování, které má jako jedno z mála k dispozici dlouhodobé sledování efektu u amerických teenagerů. Zkušenost s e-cigaretami byla opravdu spojená s častější pozdější zkušeností s klasickými cigaretami, resp. tabákovými výrobky (OR 2,73; 95% CI 2,00 – 3,73). Po stránce interpretace je trochu potíž právě s tou „zkušeností“. Studie nekvantifikovala spotřebu, takže není jasné, jestli je „zkušenost“ jen pokus nebo dlouhodobější záležitost. I tak se ovšem regulace e-cigaret v USA chystá.

Než my si poradíme s regulací kouření klasického, bude už v otázce e-cigaret nejspíš jasno.

Rigotti NA. e-cigarette use and subsequent tobacco use by adolescents. New evidence about a potential risk of e-cigarettes. JAMA 2015; 314: 673-674

Leventhal AM, Strong DR et al. Association of electronic cigarette use with initiation of combustible tobacco product smoking in early adolescence. JAMA 2015; 314: 700 – 707

Dostupnost genetických vyšetření umožňuje testovat vztah genetických dispozic, jejich exprese a klinického ekvivalentu u různých chorob. Podobných studií přibývá, výsledky jsou často zajímavé a téměř nikdy černobílé. Tak i nedávná studie dánských autorů.

Ti se rozhodli ověřit hypotézu o vztahu fibrinogenu, α1-antitrypsinu a exacerbací CHOPN. Do analýzy zařadili 13 591 pacientů s CHOPN z Copenhagen General Population Study. Z těchto pacientů mělo 6 857 určen genotyp pro FGB-455 a FGB-448 a stanoveny hladiny fibrinogenu v plazmě; 13 405 pak bylo vyšetřeno pro alely S a Z genu SERPINA1 a určeny hladiny α1-antitrypsinu.

Zvýšené hladiny fibrinogenu i α1-antitrypsinu byly spojené s vyšším rizikem exacerbací, a to dosti podobně (HR = 1,14, resp. 1,18). Přítomnost Z alely byla také spojena se zvýšeným rizikem exacerbací, podobně jako touto alelou podmíněné snížení hladiny α1-antitrypsinu. Ovšem genotypy spojené s vyššími hladinami fibrinogenu neměly vyšší riziko exacerbací a ke zvýšení nedošlo ani tam, kde se vyskytovaly geneticky podmíněné vyšší hladiny fibrinogenu.

Takže to vše bude složitější.

Ingebrigsten TS, Marott JL et al. Fibrinogen and α1-antitrypsin in COPD exacerbations. Thorax 2015: 70: 1014-1021

O tom, že cigaretový kouř může být spouštěčem exacerbací astmatu, se ví. Studií na toto téma existuje řada. Tým z kalifornské Mayo Clinic analyzoval dostupná data ve snaze tento vliv kvantifikovat.

Výsledná metaanalýza ukazuje, že u dětí vystavených pasivnímu kouření roste riziko hospitalizace pro astma o 85 %, riziko návštěvy pohotovosti o 2/3 a riziko výskytu hvízdání o třetinu. Signifikantní je také pokles poměru FEV₁ a FVC.

Kolik podobných studií asi ještě bude muset vyjít, než se pohne naše legislativa…

Wang

Z, May SM et al. Effects of secondhand smoke exposure on asthma morbidity and health care utilization in children: a systematic review and meta-analysis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2015; 115: 396-401.e2

Adherence k léčbě u dětí závisí pochopitelně na rodičích a nepřekvapuje, že s dospíváním se situace zhoršuje. U inhalačních kortikosteroidů se uvádí adherence většinou pod 50 %. Skupina holandských autorů z univerzity v Utrechtu se snažila zjistit víc – kromě důvodů také možnosti zlepšení, včetně využití moderních technologií (aplikací pro chytré telefony, videa atp.).

Šetření provedli formou skupinových rozhovorů. Jako nejčastější důvod pro špatnou adherenci se objevilo prosté zapomínání a podstatná zůstává i role rodičů (připomínání). Dotazovaní také uváděli jako vhodnou nějakou aplikaci pro telefony, která by užívání připomínala. To vyznívá spíš jako výmluva, protože něco podobného existuje jako funkce u mobilních telefonů dlouhé roky. Důležitá je zřejmě podpora skupiny, protože časté bylo přání sdílet zkušenosti s dalšími lidmi podobného věku. Objevil se také stesk na počet aplikací za den a možnost snadného přístupu k informacím u odborníka (např. on-line dotazy). Celé to vypadá spíš jako něco, za co se dospívající stydí a pomohlo by, kdyby inhalační steroidy byly cool.

Koster ES, Philbert D et al. “I just forget to take it”: asthma self-management needs and preferences in adolescents. Journal of Asthma 2015; 52: 831-837

Domácí prostředí může pro astmatiky představovat riziko, tráví tam hodně času a alergenů je v domácím prostředí dost.

Malá, ale zajímavá studie australských autorů, se objevila v Journal of Asthma. Zvýšené riziko opakované hospitalizace pro astma u dětí bylo spojeno s výskytem plísní (Cladosporium) a kvasinek v ložnici dítěte. Zvýšené riziko dále představovaly koberce, syntetické přikrývky a také vyšší frekvence vysávání vysavačem, jmenovitě standardním se sáčkem.

Asi by to stálo za podrobnější výzkum, část výsledků neodpovídá zažitým představám (syntetika vs. přírodní materiály). U vysavačů půjde nejspíš o kvalitu filtrace vzduchu, který se vrací do místnosti.

Vincendese D, Dharmage SC et al. Bedroom air quality and vacuuming frequency are associated with repeat child asthma hospital admissions. Journal of Asthma 2015; DOI: 10.3109/02770903.2014.1001904

Šest týdnů kouřili účastníci studie cigarety s mimořádně nízkým obsahem nikotinu (0,4 mg nikotinu na gram tabáku oproti obvyklým 15,8 mg). Výsledek?

Očekávali bychom sníženou expozici nikotinu – i když to není samozřejmost, kuřáci mohli kouřit víc, nebo se mohli k nikotinu dostat jinak. Ale opravdu byla jejich expozice nikotinu nižší. Snížil se počet vykouřených cigaret a také se větší počet kuřáků nízkonikotinových cigaret pokusil přestat kouřit (bylo jich skoro dvojnásob oproti kontrole).

Úvodník ve stejném čísle New England Journal of Medicine volá po tom, aby se z této studie odvodilo doporučení pro FDA. Samotný úvodník ovšem připouští, že prakticky se tato metoda nejspíš dá využít velmi obtížně, pokud vůbec.

U nás by možná stačilo si vzít z Američanů příklad v něčem jiném: přestat s alibismem a pseudodemokratickými debatami v médiích a opravdu začít s účinnou legislativou omezující kouření.

Fiore M, Baker T. Reduced-nicotine cigarettes – a promising regulatory pathway. N Engl J Med 2015; 373: 1289-1291

Donny EC, Denlinger RL et al. Randomized trial of reduced-nicotine standards for cigarettes. N Engl J Med 2015; 373: 1340-1349