Tradiční opatrný přístup se k soužití astmatika se zvířaty staví odmítavě. Postupně se začaly objevovat hlasy naznačující, že příliš úzkostlivý přístup může naopak riziko astmatu zvýšit. Studií na toto téma existuje víc, výsledky si ale odporují.

Nově publikovaná studie vycházející z dat švédského registru dětí narozených v letech 2001 – 2010 podporuje hypotézu, že kontakt se zvířaty v 1. roce života dítěte (v případě švédského výzkumu šlo o psy nebo hospodářská zvířata) riziko astmatu u dětí snižuje.

Analýza zahrnula více než 375 tisíc dětí předškolního věku a přes 275 tisíc školáků. Kontakt se psem v prvním roce života dítěte byl spojen s nižším rizikem astmatu ve školním i předškolním věku (OR 0,87; 95% CI, 0,81 – 0,93), ale ne u dětí do tří let. Kontakt s hospodářskými zvířaty měl podobný, ale silnější efekt (OR 0,48; 95% CI, 0,31 – 0,76); zkoumaná populace byla ovšem výrazně menší, i ve Švédsku je běžnější mít doma psa než koně.

Dalo by se shrnout, že pokud je rodina v radostném očekávání budoucího potomka, není nutné se zvířat v domácnosti zbavovat, spíše naopak. Studie ovšem nic neříká o tom, zda je vhodné zvíře pořídit dítěti, které už astma má.

Fall T, Lundholm C et al. Early exposure to dogs and farm animals and the risk of childhood asthma. JAMA Pediatr 2015; 169: e153219

Obecně přijímaná doporučení WHO pro léčbu tuberkulózy, zejména rezistentní a extenzivně rezistentní tuberkulózy, pocházejí z roku 2006. Podle autorů článku v European Respiratory Journal tato doporučení neodrážejí vývoj posledních let a navrhují určité změny.

Doporučení WHO rozdělují léky do 5 skupin, přičemž v první skupině jsou léky první linie léčby, v dalších skupinách pak léky druhé linie. Ve skupinách s vyššími čísly postupně klesá efekt léčby a/nebo přibývá toxicity.

Navrhované změny se týkají hlavně skupin 2 – 5, resp. 2 – 6, protože návrh počítá s vytvořením nové skupiny. Autoři navrhují přesunout fluorochinolony ze 3. skupiny do 2., místo stávající injekční léčby. Argumentují tím, že moderní fluorochinolony jsou účinnější a mají výhodnější bezpečnostní profil v porovnání s injekčními léky 2. linie.

Do skupiny 3 autoři navrhují zařadit linezolid, bedachilin a delamanid. Injekční terapie by se tak přesunula z dnešní 2. skupiny až do skupiny 4. Pátou skupinu by pak tvořily léky, které samy o sobě nemají dostatečnou účinnost, ale mohou být důležitou podpůrnou léčbou (thionamidy, clofazimin, snad i karbapenemy). V poslední skupině (skupina 6) by byly „ostatní“ léky, jako je PAS, cykloserin nebo amoxicilinklavulanát – tedy léky málo účinné a/nebo velmi špatně tolerované. Některé léky (klarithromycin a další makrolidy) pak autoři navrhují vůbec vyřadit.

Původní optimistické představy o vymýcení tuberkulózy se ukazují jako nereálné a nezbývá tedy než čas od času zrevidovat zbraně, které máme v boji proti této chorobě k dispozici. Podobné úvahy podložené přehledem literatury mohou důležité diskusi přispět.

Caminero JA, Scardigli A. Classification of antituberculosis drugs: a new proposal based on the most recent evidence. Eur Resp J 2015; 887 – 893

Zavedení legislativy omezující kouření bylo ve Spojeném království spojeno s poklesem počtu potratů o 7,8 %, snížením novorozenecké úmrtnosti o 7,6 % a snížením počtu novorozenců s nízkou porodní vahou o 3,9 %. Zjistila to studie sledující šestnáctileté období do roku 2011 – celkem to bylo 10 milionů porodů. Zmiňovaná legislativa proti kouření byla zavedena v roce 2007.

Naopak tzv. Low Emission Zones v Londýně, tedy opatření regulující dopravu s cílem snížit množství emisí pocházejících z dopravy, nemělo pozitivní dopad na výskyt respiračních a astmatických symptomů u dětí, alespoň podle dotazníkového šetření mezi rodiči osmi a devítiletých školáků z východního Londýna.

Been JV, Mackay DF et al. Impact of smoke-free legislation on perinatal and infant mortality: a national quasi-experimental study. Sci Rep 2015; doi: 10.1038/srep13020

Wood HE, Marlin N et al. Effects of air pollution and the introduction of the London Low Emission Zone on the prevalence of respiratory and allergic symptoms in schoolchildren in East London: a sequential cross-sectional study. PLOS One 2015; doi: 10.1371/journal.pone.0109121

CHOPN na sebe strhává stále větší pozornost. Nemocných s touto diagnózou přibývá, rostou tedy pochopitelně náklady na léčbu. Překvapivé jistě není, že nejdražší jsou hospitalizace a že náklady dále dramaticky rostou v případě komorbidit. Výsledky hospitalizací navíc nejsou právě optimistické, desetina pacientů hospitalizovaných pro akutní exacerbace CHOPN umírá během hospitalizace a třetina nemocných se do nemocnice do 6 měsíců vrátí.

Skupina španělských autorů se pokusila o nový pohled na věc. Analyzovali data 5 447 pacientů hospitalizovaných pro akutní exacerbaci CHOPN. Skoro u dvou třetin těchto pacientů existovala nějaká závažná komorbidita, nejčastěji šlo o diabetes, chronické srdeční selhávání, ischemickou chorobu srdeční a nemoci periferních cév. Autoři využili existující veřejně dostupné databáze jako je Cytoscape nebo DisGeNet a hledali vztahy mezi CHOPN a komorbiditami na klinické, genetické a molekulární úrovni. Pro chronické srdeční selhání, diabetes, choroby ledvin a ICHS takové vztahy našli a došli k závěru, že jde o překrývání patofyziologických procesů vaskulárních a zánětlivých. U jiných komorbidit (např. nemocí pojivových tkání nebo jaterních onemocnění) podobné souvislosti nenašli.

Protože běží několik studií, které sledují kombinaci cílů kardiovaskulárních a cílů vztahujících se k CHOPN, určitě se ještě se vztahem CHOPN a kardiovaskulárních chorob setkáme.

Faner R, Gutiérrez-Sacristán A et al. Molecular and clinical diseasome of comorbidities in exacerbated COPD patients. Eur Respir J 2015; 46: 1001 – 1010

Sin DD. Should COPD stand for “comorbidity-related obstructive pulmonary disease”? Eur Respir J2015; 46: 901 – 902

Zatímco u nás diskutujeme o tom, že by v malých obcích s jedinou hospodou mělo být kouření v takovém zařízení povoleno, Američané si kladou otázku, zda by se přísná regulace kouření měla vztahovat i na cigarety elektronické. Důvodů k obavám je víc. První souvisí s tím, že by elektronické cigarety mohly dospívající dovést ke kouření cigaret klasických. Dalším argumentem je obava, že by uvolnění použití elektronických cigaret mohlo vrátit kouření do veřejných prostor a s tím i představu, že kouření je běžné. A samozřejmě je tu také možnost přímého negativního vlivu na zdraví (např. v souvislosti s dlouhodobou expozicí propylenglykolu nebo jiným látkám obsaženým v náplních e-cigaret).

Dat je zatím málo. Studie samozřejmě existují, ale jen observační a krátkodobé. I tam se ovšem objevují náznaky, že e-cigarety mohou být branou k cigaretám klasickým. To potvrzuje i nové sledování, které má jako jedno z mála k dispozici dlouhodobé sledování efektu u amerických teenagerů. Zkušenost s e-cigaretami byla opravdu spojená s častější pozdější zkušeností s klasickými cigaretami, resp. tabákovými výrobky (OR 2,73; 95% CI 2,00 – 3,73). Po stránce interpretace je trochu potíž právě s tou „zkušeností“. Studie nekvantifikovala spotřebu, takže není jasné, jestli je „zkušenost“ jen pokus nebo dlouhodobější záležitost. I tak se ovšem regulace e-cigaret v USA chystá.

Než my si poradíme s regulací kouření klasického, bude už v otázce e-cigaret nejspíš jasno.

Rigotti NA. e-cigarette use and subsequent tobacco use by adolescents. New evidence about a potential risk of e-cigarettes. JAMA 2015; 314: 673-674

Leventhal AM, Strong DR et al. Association of electronic cigarette use with initiation of combustible tobacco product smoking in early adolescence. JAMA 2015; 314: 700 – 707

Dostupnost genetických vyšetření umožňuje testovat vztah genetických dispozic, jejich exprese a klinického ekvivalentu u různých chorob. Podobných studií přibývá, výsledky jsou často zajímavé a téměř nikdy černobílé. Tak i nedávná studie dánských autorů.

Ti se rozhodli ověřit hypotézu o vztahu fibrinogenu, α1-antitrypsinu a exacerbací CHOPN. Do analýzy zařadili 13 591 pacientů s CHOPN z Copenhagen General Population Study. Z těchto pacientů mělo 6 857 určen genotyp pro FGB-455 a FGB-448 a stanoveny hladiny fibrinogenu v plazmě; 13 405 pak bylo vyšetřeno pro alely S a Z genu SERPINA1 a určeny hladiny α1-antitrypsinu.

Zvýšené hladiny fibrinogenu i α1-antitrypsinu byly spojené s vyšším rizikem exacerbací, a to dosti podobně (HR = 1,14, resp. 1,18). Přítomnost Z alely byla také spojena se zvýšeným rizikem exacerbací, podobně jako touto alelou podmíněné snížení hladiny α1-antitrypsinu. Ovšem genotypy spojené s vyššími hladinami fibrinogenu neměly vyšší riziko exacerbací a ke zvýšení nedošlo ani tam, kde se vyskytovaly geneticky podmíněné vyšší hladiny fibrinogenu.

Takže to vše bude složitější.

Ingebrigsten TS, Marott JL et al. Fibrinogen and α1-antitrypsin in COPD exacerbations. Thorax 2015: 70: 1014-1021

O tom, že cigaretový kouř může být spouštěčem exacerbací astmatu, se ví. Studií na toto téma existuje řada. Tým z kalifornské Mayo Clinic analyzoval dostupná data ve snaze tento vliv kvantifikovat.

Výsledná metaanalýza ukazuje, že u dětí vystavených pasivnímu kouření roste riziko hospitalizace pro astma o 85 %, riziko návštěvy pohotovosti o 2/3 a riziko výskytu hvízdání o třetinu. Signifikantní je také pokles poměru FEV₁ a FVC.

Kolik podobných studií asi ještě bude muset vyjít, než se pohne naše legislativa…

Wang

Z, May SM et al. Effects of secondhand smoke exposure on asthma morbidity and health care utilization in children: a systematic review and meta-analysis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2015; 115: 396-401.e2

Adherence k léčbě u dětí závisí pochopitelně na rodičích a nepřekvapuje, že s dospíváním se situace zhoršuje. U inhalačních kortikosteroidů se uvádí adherence většinou pod 50 %. Skupina holandských autorů z univerzity v Utrechtu se snažila zjistit víc – kromě důvodů také možnosti zlepšení, včetně využití moderních technologií (aplikací pro chytré telefony, videa atp.).

Šetření provedli formou skupinových rozhovorů. Jako nejčastější důvod pro špatnou adherenci se objevilo prosté zapomínání a podstatná zůstává i role rodičů (připomínání). Dotazovaní také uváděli jako vhodnou nějakou aplikaci pro telefony, která by užívání připomínala. To vyznívá spíš jako výmluva, protože něco podobného existuje jako funkce u mobilních telefonů dlouhé roky. Důležitá je zřejmě podpora skupiny, protože časté bylo přání sdílet zkušenosti s dalšími lidmi podobného věku. Objevil se také stesk na počet aplikací za den a možnost snadného přístupu k informacím u odborníka (např. on-line dotazy). Celé to vypadá spíš jako něco, za co se dospívající stydí a pomohlo by, kdyby inhalační steroidy byly cool.

Koster ES, Philbert D et al. “I just forget to take it”: asthma self-management needs and preferences in adolescents. Journal of Asthma 2015; 52: 831-837

Domácí prostředí může pro astmatiky představovat riziko, tráví tam hodně času a alergenů je v domácím prostředí dost.

Malá, ale zajímavá studie australských autorů, se objevila v Journal of Asthma. Zvýšené riziko opakované hospitalizace pro astma u dětí bylo spojeno s výskytem plísní (Cladosporium) a kvasinek v ložnici dítěte. Zvýšené riziko dále představovaly koberce, syntetické přikrývky a také vyšší frekvence vysávání vysavačem, jmenovitě standardním se sáčkem.

Asi by to stálo za podrobnější výzkum, část výsledků neodpovídá zažitým představám (syntetika vs. přírodní materiály). U vysavačů půjde nejspíš o kvalitu filtrace vzduchu, který se vrací do místnosti.

Vincendese D, Dharmage SC et al. Bedroom air quality and vacuuming frequency are associated with repeat child asthma hospital admissions. Journal of Asthma 2015; DOI: 10.3109/02770903.2014.1001904

Šest týdnů kouřili účastníci studie cigarety s mimořádně nízkým obsahem nikotinu (0,4 mg nikotinu na gram tabáku oproti obvyklým 15,8 mg). Výsledek?

Očekávali bychom sníženou expozici nikotinu – i když to není samozřejmost, kuřáci mohli kouřit víc, nebo se mohli k nikotinu dostat jinak. Ale opravdu byla jejich expozice nikotinu nižší. Snížil se počet vykouřených cigaret a také se větší počet kuřáků nízkonikotinových cigaret pokusil přestat kouřit (bylo jich skoro dvojnásob oproti kontrole).

Úvodník ve stejném čísle New England Journal of Medicine volá po tom, aby se z této studie odvodilo doporučení pro FDA. Samotný úvodník ovšem připouští, že prakticky se tato metoda nejspíš dá využít velmi obtížně, pokud vůbec.

U nás by možná stačilo si vzít z Američanů příklad v něčem jiném: přestat s alibismem a pseudodemokratickými debatami v médiích a opravdu začít s účinnou legislativou omezující kouření.

Fiore M, Baker T. Reduced-nicotine cigarettes – a promising regulatory pathway. N Engl J Med 2015; 373: 1289-1291

Donny EC, Denlinger RL et al. Randomized trial of reduced-nicotine standards for cigarettes. N Engl J Med 2015; 373: 1340-1349

Pacienti s CHOPN mají mimo jiné zvýšené riziko časné rehospitalizace po propuštění z nemocnice. Skupina izraelských autorů se pokusila vytvořit profil pacienta, který po propuštění nepřijde na kontrolu k pneumologovi a také se snažila ověřit, jak důležitá kontrola u pneumologa pro riziko nové hospitalizace je.

Na druhou otázku je odpověď jednoduchá: kontrola u pneumologa důležitá je. Pacienti, kteří na kontrolu k pneumologovi nepřišli, měli asi třikrát vyšší riziko další hospitalizace do 3 měsíců od propuštění (OR 2,91; 95% CI, 1,06 – 8,01). Na kontrolu do 30 dnů od propuštění nepřišlo 65,9 % pacientů. Tito nemocní měli vzdálenější bydliště, vyšší počet hospitalizací v předchozím roce, méně často měli doporučení ke kontrole v propouštěcí zprávě a méně často chodili na kontrolu k pneumologovi v předchozím roce. Tady je to s interpretací obtížnější. Některé faktory jsou ovlivnitelné (propouštěcí zpráva), jiné ovlivnitelné nejsou a přitom mohou mít logicky podstatný dopad (vzdálenost od ambulance). Zbývající mohou znamenat horší adherenci, ale také horší celkový průběh choroby.

Gavish R, Levy A et al. The association between hospital readmission and pulmonologist follow-up visits in patients with CHOPN. Chest 2015; 148: 375-381

Autoři studie v posledním čísle European Respiratory Journal se při hodnocení vlivu astmatu na kvalitu života pacientů nespolehli na existující dotazníky a metodologii, ale využili svoji zkušenost z jiných oblastí medicíny a dotazník rozšířili. K tomu přidali informaci o závažnosti choroby a závažnosti a frekvenci symptomů.

Ukázalo se, že pro kvalitu života byly důležitější vlivy léčby a sociálních dopadů, případně omezení některých aktivit, než vlastní příznaky choroby.

Stucky BD, Sherbourne CD et al. Understanding asthma-specific quality of life: moving beyond asthma symptoms and severity. Eur Respir J 2015; 46: 680-687

Vztah nosních polypů a astmatu není jednoznačný, některé studie ukazují na zvýšené riziko astmatu u pacientů s polypy, jiné takový vztah nepotvrdily.

Studie převážně dánských autorů porovnává koncentraci cytokinů ve vzorcích tkáně z nosních polypů, sliznice dolních skořep a bronchiální sliznice. Th2 cytokiny vykazovaly vyšší koncentraci ve tkáni získané z nosních polypů. Profil (tedy vzájemné poměry koncentrace různých cytokinů) významně koreloval mezi polypy a bronchiální sliznicí – to by svědčilo pro obdobný charakter zánětu. Koncentrace IL-13 byla významně vyšší v polypech pacientů s astmatem, ale nikoliv u pacientů bez astmatu. Zároveň se u pacientů s polypy, ale bez astmatu nepotvrdil výskyt subklinického bronchiálního zánětu.

Håkansson K, Bachert C et al. Airway inflammation in chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma: the united airways concept further supported. PLOS One 2015; doi: 10.1371/journal.pone.0127228

Americký státní systém zdravotního pojištění Medicare oznámil v únoru letošního roku na základě pozitivních výsledků studie NLST (The National Lung Screening Trial), že bude u pojištěnců s významnou anamnézou kouření hradit každoroční vyšetření nízkodávkovým CT. Součástí screeningu by měla být i intervence cílená k zanechání kouření.

Analýza dat ze zmíněné studie NLST ukazuje, že se do toho lékařům moc nechce, nebo alespoň že jejich snaha nemá příliš velký dopad. Zároveň studie mezi pacienty naznačuje, že se do toho také nechce mnoha kuřákům, a to paradoxně v souvislosti se screeningem.

Američané doporučují pro poradenství v souvislosti s odvykáním kouření systém 5A: Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange follow-up. Během 12 měsíců po screeningu prošlo 77,2 % pacientů krokem „Ask“ (tedy dotazem, zda kouří), 75,6 % krokem „Advice“ (tj. dostalo se jim rady, že by měli přestat kouřit), 63,4 % pacientů udávalo krok „Asses“ (zhodnocení toho, jak moc pacient kouří), 56,4 % „Assist“ (rozhovor zaměřený na metodiku zanechání kouření a/nebo nabídka medikace). Pouze 10,4 % pacientů udalo, že se dostalo k poslednímu kroku („Arrange follow-up“, tedy domluvení další kontroly nebo sledování). Přitom první tři kroky nejsou spojené s vyšší pravděpodobností, že pacient přestane kouřit, zatímco „Assist“ znamená zvýšení této pravděpodobnosti o 40 %, poslední krok pak o 46 %. Jedná se o data sbíraná u pacientů, takže je možné, že ve skutečnosti byli lékaři snaživější; pokud si ovšem pacient intervenci nepamatuje, neměla žádný efekt.

Ale lékaři to nemají jednoduché. Idea byla taková, že diskuse nad výsledky screeningu představuje příležitost otevřít diskusi mimo jiné o tom, jak je důležité přestat kouřit. Průzkum mezi pacienty však ukázal, že skoro polovina z nich si screening spojuje s ochranou před následky kouření a paradoxně snižuje ochotu přestat kouřit. Lékařům tak tedy přibyla nutnost vysvětlit a připomenout vyšetřeným kuřákům, že vyšetření neznamená žádný příspěvek ke snížení rizika onemocnění.

Park ER, Gareen IF et al. Primary care provider-delivered smoking cessation interventions and smoking cessation among participants in the National Lung Screening Trial. JAMA Intern Med 2015; 175: 1509-1516

Zeliadt SB, Heffner JL et al. Attitudes and perceptions about smoking cessation in the context of lung cancer screening. JAMA Intern Med 2015; 175: 1530-1537

Ong MK. Tobacco cessation – we can do better. JAMA Intern Med 2015;75: 1516-1517

Data, která sbírají zdravotní pojišťovny, mají obrovský informační potenciál. V USA jsou tyto údaje (samozřejmě bez možnosti identifikovat pojištěnce) k dispozici pro další analýzu. Je tak možné najít nové zajímavé souvislosti a porovnat svět klinických studií se světem reálných nemocných.

Jedna taková analýza dat z let 2000 – 2012 hledala souvislost mezi snížením spotřeby kontrolní medikace (tedy převážně inhalačních kortikosteroidů) a dobou do exacerbace astmatu. Snížení spotřeby autoři definovali jako zmenšení vyzvednutého množství léčiva nejméně o polovinu ve dvou následujících čtyřměsíčních obdobích. Skutečná spotřeba tak mohla být pochopitelně ještě menší. Nic to také nevypovídá o příčině snížení spotřeby – mohlo za ním být vědomé rozhodnutí pacienta („je zbytečné to brát tak často“), nebo špatná adherence způsobená zapomnětlivostí.

Prakticky 1/3 pacientů (přesněji 32 %) prodělala během 24 měsíců následujících po vysazení kontrolní medikace exacerbaci astmatu – i když jen u 7 % se jednalo o návštěvu pohotovosti nebo hospitalizaci. Čím delší stabilní období měl pacient před vysazením resp. snížením dávky kontrolní medikace, tím byla pravděpodobnost exacerbace nižší: u pacientů stabilních déle než rok se exacerbace do 24 měsíců objevila jen u 21 % pacientů. Naopak u nemocných, u kterých bylo stabilní období kratší než 4 měsíce, bylo riziko exacerbace 44 %.

Rank MA, Johnson R et al. Long-term outcomes after stepping down asthma controller medications: a claims-based, time-to-event analysis. Chest 2015; 148: 630-639

Pokud se budeme držet nejjednoduššího dělení pacientů s chronickou obstrukční chorobou plic, tedy na pacienty s chronickou bronchitidou a na nemocné s emfyzémem, resp. chronickou obstrukcí dýchacích cest, bývá v obecném povědomí spojena horší kvalita života spíše se druhou jmenovanou skupinou.

Tým amerických autorů tuto představu zkoumal blíže s využitím dvou kohort z dříve realizovaných studií. K hodnocení použili dva dotazníky zaměřené na kvalitu života, jednoho specifického (St. George’s Respiratory Questionnaire) a jednoho obecného (36-ItemShort Form Health Survey).

V této analýze dopadli hůř pacienti s chronickou bronchitidou, hůře vnímali tíži svých příznaků a emocionální a sociální dopad choroby.

Meek PM, Petersen H et al. Chronic Bronchitis is associated with worse symptoms and quality of life than chronic airflow obstruction. Chest  2015; 148: 408-416

V nejnovější společné zprávě Evropské kanceláře WHO a Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí se praví, že výskyt tuberkulózy v Evropě mírně klesá, ale ne natolik rychle, aby bylo možno dosáhnout původně stanovených cílů (vymýcení tuberkulózy do konce století). Zpráva shrnuje poslední dostupná úplná data, tedy rok 2013.

Při detailnějším pohledu zjistíme, že do evropské oblasti WHO patří také země bývalého Sovětského svazu, včetně zakavkazských a asijských republik. V těchto zemích je 85 % všech případů. V zemích EU je prevalence výrazně nižší. Jako určité varování může sloužit skutečnost, že některé velké evropské země zaznamenaly nikoliv pokles, ale stagnaci nebo dokonce mírný nárůst (Francie, Německo, Británie). Snad se u nás podaří zůstat mezi zeměmi s nejpříznivější situací v rámci kontinentu.

European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014.

Existují vzorce chování, u kterých je jednoznačně prokázaný vztah ke zdraví a nemoci a změna takového chování může představovat podstatný příspěvek k dlouhodobému zlepšení nebo zhoršení zdravotního stavu. Ovlivňování takového chování je nevděčná záležitost, protože efekt je sice jistý, ale pomalý a nutné vynaložené úsilí nemalé. Prominentní místa na seznamu zaujímají snahy zhubnout, víc se pohybovat a samozřejmě také přestat kouřit. Američané jsou ovšem zrovna ve snižování počtu kuřáků dlouhodobě úspěšní. Zkoušeli různé metody, mezi jiným různé programy, které kuřáky odměňují za to, když kouřit přestanou. A protože podobné programy jsou úspěšné, objevují se další, financované pojišťovnami nebo zaměstnavatelem.

Důležitá není jen suma, kterou kuřák může získat. Pro úspěch je podstatná také forma, kterou nabídka má. Různé ekonomické a behaviorální studie ukazují, že lidé jsou citlivější k vyhlídkám na ztrátu než k možnému zisku, mají iracionálně pozitivní názor na vlastní budoucnost a upřednostňují krátkodobé cíle před dlouhodobými. Vliv má také to, zda se jedná o veřejný závazek nebo jen osobní nezveřejněné předsevzetí a vliv také může mít okolí (skupina).

O ověření podobných vlivů právě ve spojení s odvykáním kouření se pokusila studie zveřejněná v New England Journal of Medicine. Kuřákům nabídli účast v odvykacím programu. Kontrolní skupina dostávala „běžnou péči“ (tj. poradenství a zdarma nikotinovou substituci). Ostatní pak mohli na odvyknutí vydělat, a to buď získáním odměny (celkem 800 dolarů, pokud vydrží nekouřit půl roku), nebo kombinací zálohy a odměny. V takovém případě účastníci složili zálohu 150 dolarů, kterou dostali zpátky, pokud přestali kouřit, a navrch dostali dalších 650 dolarů; pokud kouřit nepřestali, o peníze přišli. Vždy se pak snažili s kouřením přestat buď sami, nebo ve skupině asi 5 dalších účastníků – celkem tedy autoři sledovali jednu skupinu kontrolní a čtyři s nějakou intervencí.

Výsledky si můžeme zjednodušit – mezi odvykáním ve skupině a sólo se žádný významný rozdíl neprojevil. Zato mezi „zálohovou“ a „odměnovou“ částí ano. Zálohový systém byl účinnější, kouřit přestala polovina těch, co s účastí souhlasili oproti pouhým 17 % ve skupině s odměnou. Jenže na účast v programu kývlo 90 % kuřákům s nabídnutou odměnou oproti necelým 14 % souhlasů s účastí v programu se složenou zálohou – sdílené riziko nelákalo. Pokud si to spočítáme, byla co do počtu odvyklých kuřáků úspěšnější jen nabídka odměny.

Chcete-li pomoci přestat kouřit někomu ze svého okolí, je tedy lepší se ho pokusit přesvědčit, aby se s vámi vsadil. Pokud chcete investovat do charity, která má pomoci kuřákům s odvykáním a chcete co největší absolutní počet vyléčených ze zlozvyku, je lépe jen vypsat odměnu. Jak dlouho bude trvat, než se ozvou nekuřáci, že by jim podobné programy měl někdo kompenzovat?

Halpern SD, French B et al. Randomized trial of four financial-incentive programs for smoking cessation. N Engl J Med 2015; 372: 2108-2117

Sunstein CR. Nudging smokers. N Engl J Med 2015; 372: 2150-2151

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine otiskl nová doporučení pro léčbu idiopatické plicní fibrózy (IPF). Dokument je společným stanoviskem americké, evropské, japonské a jihoamerické společnosti pro respirační onemocnění. Na doporučeních pracoval předseda a sedmnáctičlenný panel odborníků; u osmi z nich vyslovila American Thoracic Society obavy z konfliktu zájmů, takže v dalším průběhu se mohli zúčastnit diskuse, ale ne tvorby konečné podoby dokumentu.

Doporučení mají strukturu odpovědí na osm otázek souvisejících s léčbou IPF (Má být pacient s IPF  léčen 1. antikoagulační léčbou, tj. warfarinem? 2. inhibitorem tyrosinkinázy imatinibem? 3. kombinací prednison – azathioprin a N-acetylcystein? 4. ambrisentanem, selektivním antagonistou ETa endotelinového receptoru? 5. inhibitorem tyrosinkinázy nintedanimbem? 6. pirfenidonem? 7. inhibitorem fosfodiesterázy sildenafilem? 8. bosentanem nebo macitentanem?). Ke každé otázce se panel vyslovuje ve smyslu jednoznačného doporučení nebo podmíněného doporučení, a to pro léčbu nebo proti jejímu použití. V samostatné kapitole se pak panel vyjadřuje k dalším terapeutickým možnostem.

Dokument doplňuje, resp. pozměňuje doporučení z roku 2011. U osmi samostatně postavených terapeutických možností se doporučení mění, a to většinou proti léčbě (u otázek 1–4 je doporučení silně proti léčbě, u otázek 7 a 8 podmínečně proti léčbě, u otázek 5 a 6 podmínečně pro léčbu). Beze změny zůstávají další možnosti (transplantace plic, léčba přidružené plicní hypertenze, léčba antacidy a monoterapie N-acetylcysteinem).

Praktické desetistránkové shrnutí je volně přístupné na stránkách časopisu (http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201506-1063ST/suppl_file/executive_summary.pdf).

Raghu G, Rochwerg B et al on behalf of the ATS, ERS, JRS, and ALAT. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: executive summary. An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 238-248

Před čtyřmi lety zveřejnil The National Lung Screening Trial Research Team výsledky své studie (NLST) srovnávající účinnost screeningu karcinomu plic s využitím nízkodávkového CT a s použitím rtg snímku. Nebyla to malá studie, zahrnovala přes 53 tisíc účastníků ve vysokém riziku (tedy s anamnézou silného kouření). Bez zajímavosti není jistě to, že studii platil stát.

Výsledky byly jednoznačné ve smyslu větší účinnosti CT vyšetření – v této skupině byla mortalita na karcinom plic nižší o 20 %. Ale už tehdy byli autoři opatrní a jejich závěr nevyzníval úplně jednoznačně v tom smyslu, že by to mělo znamenat, že se nízkodávkové CT stane rutinní celoplošnou záležitostí. Potíž viděli v možnosti přediagnostikování a také falešně pozitivních výsledků. Těch bylo v obou skupinách hodně a skoro 40 % vyšetřovaných ve skupině využívající CT mělo alespoň jednou během sledování falešně pozitivní výsledek.

Teď přichází další příspěvek do diskuse. Američtí autoři analyzovali data z NLST a ve snaze kvantifikovat přediagnostikování srovnávali pacienty ve skupině využívající CT s pacienty, kteří neprošli žádným screeningem. Výsledky dobře shrnuje poměr, který autoři uvádějí: je nutné vyšetřit 320 lidí ve vysokém riziku, aby se zabránilo jednomu úmrtí na karcinom plic. Zároveň to představuje 1,38 případu přediagnostikování, tedy diagnózy choroby, která by bez terapie nebyla klinicky významná. Nejde jen o ekonomické hledisko, ale také o těžko vyčíslitelné dopady pro pacienty vystavené stresu v případě falešně pozitivních výsledků a samozřejmě pro ty, kteří mohou zbytečně podstoupit léčbu, chirurgickou, radiační nebo chemoterapii.

Vrací se tak otázky, které otevírali autoři NLST při první publikaci výsledků: má smysl screening uplatnit plošně? Koho má zahrnout a na jak dlouho? Jak vyvážit povzbudivou účinnost (na 1 000 vyšetření je třikrát vyšší než u mamografie) s méně povzbudivými odhady vlivu na celkové břemeno karcinomu plic? Pro celé Spojené státy by plošný screening přinesl ročně 6 500 – 8 000 zachráněných, ale celkem jich na karcinom plic v USA zemře 160 000.

Jak poznamenává komentář v JAMA, určitě by se vyplatilo více investovat do účinného boje proti kouření, kde navíc nehrozí falešně pozitivní výsledky ani přediagnostikování.

The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395-409

Patz EF, Pinsky P et al. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014; 174: 269-274

Harris RP. Starting a new discussion about screening for lung cancer. JAMA 2015; 313: 717-718

Kouření najdeme jako rizikový faktor u tolika možných chorob a jejich důsledků, až to můžeme přestat vnímat. Čerstvá analýza z USA ukazuje, že kouření je spojeno s vyšší mortalitou i u chorob, kde se s vlivem kouření v takové míře nepočítalo. Takže bychom měli být ve střehu, i když se základní sdělení o škodlivosti kouření opakuje způsobem skoro fádním.

Oficiální zpráva amerického ministerstva zdravotnictví uvádí 21 chorob, u nichž je vztah mezi kouřením a vyšší mortalitou prokázán. Z tohoto seznamu je pak odvozen odhad 480 000 úmrtí ročně spojených s kouřením jen v USA. Na černé listině diagnóz je 12 typů karcinomů, 6 typů kardiovaskulárních chorob, diabetes, chronická obstrukční plicní nemoc a pneumonie (včetně chřipkové).

Analýza zveřejněná v New England Journal of Medicine přidává dalších 14 položek. Když vynecháme úmrtí z neznámých příčin (i když i tam je riziko u kuřaček trojnásobné a u kuřáků dvojnásobné), zbývají stále infekce, karcinom prsu a prostaty, ischemie střeva, renální selhání, ostatní choroby zažívacího traktu (včetně Crohnovy choroby a akutní pankreatitidy, kde data ukazující vztah ke kouření existují) a také cirhóza jater. U cirhózy analýza nepotvrdila vztah k dávce (tedy množství vykouřených cigaret) ani pozitivní vliv tam, kde se kuřák závislosti zbavil. Nabízelo by se spojení s vyšší spotřebou alkoholu (podle hesla „kdo kouří, ten pije“), ale tak jednoduché to nebude, protože zvýšená mortalita se potvrdila i u těch, kdo kouřili, ale alkohol nekonzumovali.

Určitý vliv na výsledky může mít výběr kohorty – jedná se s převahou o bílé a nadprůměrně vzdělané Američany (ze studií jako Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort, Nurses‘ Health Study I, Health Professionals Follow-up Study, Women’s Health Initiative atp.). Nezdá se však pravděpodobné, že by to závěry dramaticky pozměnilo.

Přesvědčivé – snad i pro některé kuřáky. Úloha lékařů se nemění a je nevděčná a jasná: pokusit se přesvědčit alespoň někoho, že se kouřením pomalu ale jistě zabíjí a že stojí za to se snažit přestat.

Carter BD, Abnet CC et al. Smoking and mortality – beyond established causes. N Engl J Med 2015; 372: 631-640

Isoflavonoidy jsou metabolity některých rostlin, zejména luštěnin, včetně sóji. Jejich podávání u astmatu není žádný módní výstřelek, který by reagoval na hlad veřejnosti po alternativní medicíně – ostatně těžko předpokládat, že by v tom případě článek o sójových potravinových doplňcích zveřejnil časopis formátu JAMA. Pokus ovlivnit průběh astmatu výtažky ze sóji se opírá o výsledky epidemiologických a observačních studií. Navíc možný vliv potvrzovaly také studie na zvířecích modelech a také malé studie sledující vliv na plicní funkce. Existují data prokazující spojení mezi vysokou spotřebou sóji a nižším výskytem alergické rýmy.

Nejdůležitějšími látkami jsou v této souvislosti genistein a daidzein. Mimochodem, jejich pozitivní vliv se hledá také pro jiné diagnózy, např. pro ženy v menopauze. Jedná se o stejné látky, jen v případě menopauzy se má uplatňovat jejich podobnost s estrogeny, v případě astmatu o jejich antioxidační působení.

Teď tedy šlo o podávání definovaného množství sójových isoflavonoidů po dobu půl roku pacientům se špatně kontrolovaným astmatem. Studie neprokázala žádný pozitivní vliv, a to ani na plicní funkce, ani na kvalitu života.

Autoři se nevzdávají a hledají možná vysvětlení. Prvním je možné poddávkování – podávaná dávka vycházela z předpokládaného příjmu v dietě s vysokým obsahem sóji, ale možná nebyl odhad přesný. Dalším možným důvodem mohlo být špatné vstřebávání. Jiným možným vlivem může být závislost efektu na produkci equolu ve střevě. Equol je nesteroidní estrogen a vzniká působením střevních bakterií jako výsledný produkt zpracování daidzeinu. Equol má silný antioxidační účinek. Schopnost produkce equolu se v populaci vyskytuje nerovnoměrně, v Číně a Japonsku u 80 % obyvatel, v USA u 25 %.

Astma je choroba nejen běžná, ale také drahá. Není tedy divu, že pátrání po možných levných prostředcích pro jeho léčbu pokračuje. Sója zatím naděje nesplnila.

Smith LJ, Kalhan R et al. Effect of soy isoflavone supplement on lung function and clinical outcomes in patients with poorly controlled asthma: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 2033-2043

Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) se snaží vytvořit funkční klasifikaci CHOPN. Jistě důležitý úkol, který je komplikován heterogenitou CHOPN jak co do klinických projevů tak co do progrese onemocnění. Původní klasifikace pracovala s FEV₁ jako základním parametrem. Mělo se za to, že tak jednoduchá klasifikace nepostačí jako terapeutické vodítko. Nová kvalifikace přidala klinické faktory a kladla si za cíl sloužit jako vodítko nejen terapeutické, ale také prognostické.

Přijetí nové klasifikace v terénu je zatím rozpačité a dosavadní hodnocení naznačují, že nová klasifikace nepřináší větší přesnost v odhadu prognózy onemocnění a navíc se objevily hlasy, že dělení na skupiny B a C je nadbytečné, protože jsou si velmi podobné v léčbě i mortalitě. A klasifikace se zbytečně komplikuje.

The Lancet Respiratory přináší další analýzu, která tyto pochybnosti spíš potvrzuje. Autoři získali individuální data pacientů z 22 studií (celkem se jednalo o 15 000 pacientů); dosud je to největší soubor použitý pro podobnou analýzu. Pacienti pak byli klasifikováni podle staré a nové klasifikace GOLD a sledovala se odhadovaná a skutečná mortalita.

Prognóza mortality byla u obou klasifikací stejně (ne)přesná. Jako nejpřesnější pro odhad závažnosti onemocnění se podle analýzy jeví hodnoty FEV₁, přičemž hodnoty oddělující jednotlivé skupiny vyšly na 85 %, 55 % a 35 %.

Novější klasifikace zařazuje víc nemocných do závažnějších skupin vyžadujících intenzivnější léčbu. Zda takový posun přinese pozitivní výsledky po stránce progrese choroby, to se v tuto chvíli nedá říct.

Soriano JB, Lamprecht B et al. Mortality prediction in chronic obstructive pulmonary disease comparing the GOLD 2007 and 2011 staging systems: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Respir Med 2015; 3: 443-450

Boutou AK. COPD staging with GOLD: the newer the better? Lancet Respir Med 2015; 3: 418-419

Čína je zemí s největším počtem kuřáků na světě, má jich 350 miliónů a představují třetinu všech kuřáků, co jich na světě je. V drtivé většině kouří muži (96 %) – kouří jich víc než polovina (53 % starších 15 let). I další čísla jsou ohromující – kouření v Číně zabije ročně 1,36 miliónu lidí, dalších 100 tisíc zemře na následky pasivního kouření.

Cigarety vyrábí státní China National Tobacco Corporation a daň z tabáku dělá 8 % příjmů státní pokladny. V tabákovém průmyslu pracuje půl miliónu lidí, dalších 200 tisíc má z tabákového průmyslu nějaký prospěch.

To vše je zřejmě podstatnější než počty mrtvých, protože s kroky omezujícími kouření čínská vláda nespěchá. Teď konečně předložila návrh zákona, který – bude-li přijat – podstatně omezí kouření na veřejných místech a také možnosti propagace a reklamy. Např. varovné nápisy a obrázky na krabičkách mají nově pokrýt alespoň polovinu plochy. Zároveň se objevily známky toho, že vláda přestane vyplácet nebo sníží dotace pěstitelům tabáku. Je tedy možné, že se v Číně opravdu začne v boji proti kouření něco dít.

V Británii zase od října letošního roku můžete dostat pokutu 50 liber (tedy necelé dva tisíce korun), pokud řídíte auto, ve kterém jsou děti a někdo v autě kouří.

V Nizozemí organizace Youth Smoking Prevention Foundation (založená a vedená lékaři) podává žalobu na stát s cílem zamezit přístupu tabákové lobby k vládním činitelům. I pokud žaloba neuspěje, jako PR aktivita určitě nebude bez efektu. Stránky „Ne tabáku“ (TabakNee) prezentuje profily bývalých a současných politiků, kteří pracují přímo nebo nepřímo pro tabákový průmysl. U nás by se dalo začít na místech nejvyšších.

V USA počty kuřáků trvale klesají. Přitom první velká federální mediální kampaň financovaná státní organizací Centers for Disease Control and Prevention (CDC) byla realizována až v roce 2012. Kampaň „Tipy od bývalých kuřáků“ stála skoro 50 miliónů dolarů. Počet pokusů přestat kouřit vzrostl o 12 % a odhaduje se, že kampaň zabránila 17 109 předčasným úmrtím. Demokratický senátor Tom Harkin oznámil navýšení rozpočtu, takže bude možné pokračovat a dále kampaň rozšířit. Pohled na webové stránky kampaně neukazuje nic ve velkém americkém stylu – je to spíš civilně vyhlížející kombinace odstrašení a rad, jak přestat. Může posloužit jako dobrý příklad (viz http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/).

A u nás? Spíš malá Čína než malá Amerika.

Dai S, Xu L. China proposes strict antitobacco controls. BMJ 2015; 350: h757

Wise J. Smoking in cars carrying children will be illegal in England from October. BMJ 2015; 350: h836

Mevius L. Dutch government in court for violating international tobacco treaty. BMJ 2015; 350: h2519

Rubin R. Successful CDC campaign “Tips from former smokers” to be expanded. JAMA 2015; 313: 558

Xu X, Alexander RL et al. A cost-effectiveness analysis of the first federally funded antismoking campaign. Am J Prev Med 2015; 48: 318-325

V anekdotické podobě se takové názory vyskytují dlouho: čím čistší prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, tím větší pravděpodobnost, že bude nemocné. Někdy jde o odolnost vůči infekci, někdy o rozvoj alergie, někdy se takový názor objevuje v souvislosti se sociálními nebo národnostními menšinami, někdy zase s příliš úzkostlivými rodiči. Vždy jde o to, že příliš úzkostná snaha uchránit dítě před vlivy vnějšího prostředí ničemu neprospívá.

Výsledky studie LEAP (Learn Early About Peanut allergy) přinášejí podporu takových názorů tvrdými daty, a to v době, kdy se výrazně zvyšuje výskyt potravinových alergií. Alergie na burské oříšky je vedoucí příčinou anafylaktické reakce a úmrtí vinou potravinových alergií v USA. Její výskyt stoupl z 0,4 % v roce 1997 na 2 % populace v roce 2010. Příslušná doporučení, v tomto případě Americké pediatrické společnosti, stavěla na filosofii vyhnout se alergenu pokud možno úplně. Pak se objevily první studie ukazující pravý opak, jenže šlo o menší observační studie.

LEAP sledovala více než 500 dětí, polovina dostávala potraviny s obsahem burských oříšků před 11 měsíci věku, druhá se jim vyhýbala. Ve věku 5 let pak všechny děti prošly zátěžovým testem. Ze studie byly vyřazeny děti, u nichž kožní test na začátku sledování ukázal výraznější alergickou reakci (průměr pupenu přes 4 mm) – z obav z možných závažných reakcí při zátěži.

Výsledky studie jsou překvapivě jednoznačné. Celkově byl při kontrole v pěti letech výskyt alergie 17,2 % ve skupině, která se oříškům vyhýbala, oproti 3,2 % ve skupině, která potraviny s obsahem oříšků jedla. Protože na začátku studie prošly všechny děti kožními testy, mohli investigátoři výsledky dále analyzovat. U dětí s negativním výsledkem kožního testu byl výskyt alergie 1,9 % ve skupině konzumující oříšky oproti 13,7 % u dětí, které se jim vyhýbaly. U skupiny s mírnou senzitizací (průměr kožní reakce 1 – 4 mm) to bylo 10,6 % a 35,3 %. Jinak řečeno, pozitivní efekt se týkal primární i sekundární prevence.

Z praktického hlediska je jasné, že potřebujeme další data, abychom se mohli rozhodnout, co přesně dělat dál. Studie LEAP sledovala děti ve vysokém riziku – většinou s pozitivní rodinnou anamnézou. Lze výsledky zobecnit ve smyslu rozumné primární prevence? A také je tu samozřejmě otázka, zda můžeme výsledky týkající se alergie na burské oříšky použít i pro alergie na další potraviny (vaječné bílkoviny, mléčné bílkoviny atp.).

V každém případě dostali příznivci časného otužování imunitního systému do rukou podstatný argument.

Du Toit G, Roberts G et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk of peanut allergy. N Engl J Med 2015; 372: 803-813

Gruchalla RS, Sampson HA. Preventing peanut allergy through early consumption – ready for prime time? N Engl J Med 2015; 372: 875-877

Poslední údaje z USA nejsou příliš optimistické. Potvrzenou diagnózu CHOPN má 6,4 % dospělých Američanů. Skoro čtvrtina pacientů udává, že není schopná pracovat. Podíl lidí bez práce je srovnatelný např. s pacienty po náhlé mozkové příhodě, ale vyšší ve srovnání např. s ICHS. Polovina nemocných uváděla, že je jejich zdravotní potíže nějak omezují, skoro 40 % uvádělo potíže při chůzi, případně při chůzi do schodů.

Američané mají jasně definovaný cíl – do roku 2020 bude 81,3 % pacientů s CHOPN bez výrazného znevýhodnění svou chorobou. U nás bychom mohli začít třeba u zákona o kouření v restauracích.

JAMA. Too many sidelined by COPD. JAMA 2015; 313: 1788

Wheaton AG, Cunningham TJ et al. Employment and activity limitations among adults with chronic obstructive pulmonary disease – United States 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 289-295

Chronický kašel u dětí je celkem častý příznak. K jaké diagnóze vede? Tuto otázku si položili autoři retrospektivní analýzy dat z jedné ORL kliniky v Ohiu. Šlo o děti a dorost (do 18 let) vyšetřované kvůli kašli trvajícímu alespoň 4 týdny. Tři nejčastější diagnózy (infekce, hyperreaktivita dýchacích cest a gastroezofageální reflex) byly příčinou u 82 % vyšetřovaných. Všichni pacienti, u kterých selhala první nasazená léčba, spadali do skupiny hyperreaktivity dýchacích cest.

Cash H, Trosman S et al. Chronic cough in children. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 141: 417-423

Při hledání příčin vzniku astmatu narazily některé studie na souvislost mezi depresemi a úzkostnými stavy matek a astmatem u dětí. Jednalo se však o menší soubory v rizikových populacích. Následovaly větší populační studie, které poukazovaly na možnou souvislost výskytu deprese u matky v těhotenství a následujícího většího rizika vzniku astmatu u dítěte. Existuje pak i studie sledující děti do věku 7 let, která potvrdila vyšší riziko pro děti depresivních matek; tam se však jednalo o klinicky těžší stavy, kde matka vyhledala pro svoje psychické problémy lékařskou pomoc.

Nejnovější analýza pochází z Austrálie. Astma se tam vyskytuje podle různých souborů dat u 10 – 17 % dětí do 15 let, jedná se tedy o problém, který protinožci potřebují řešit. Souvislost mezi rizikem vzniku astmatu a duševním stavem matky se snažili ověřit také pro mírnější stavy, tedy pro situace, kdy matka trpí syndromy deprese a/nebo úzkosti, ale ne v takové míře, aby pro ně byla léčena. K analýze mohli autoři využít data z kohorty Growing up in Australia: Longitudinal Study of Australian Children. Po vyloučení dětí (a matek), pro které nebyla k dispozici data za celou dobu sledování, zbylo necelých 4 200 dětí a jejich biologických matek. Pro hodnocení depresivní symptomatologie se používal dotazník Kessler-6.

Perzistentní a zhoršující se depresivní symptomy u matky byly spojené s více než dvojnásobným zvýšením rizika astmatu u dítěte (OR = 2,36, p < 0,001 po vyloučení vlivu faktorů jako je kouření matky v těhotenství). Kromě perzistentních a zhoršujících se depresivních příznaků u matky byly nejsilnějším prediktorem astmatu u dítěte pozitivní rodinná anamnéza (resp. astma u matky) a antidepresiva užívaná matkou v průběhu těhotenství. Právě podávání antidepresiv před narozením dítěte je jedním z argumentů, že příčinou je duševní porucha u matky. Přesto autoři mysleli na možnou opačnou příčinnou souvislost, tedy že ve skutečnosti je astma u dítěte příčinou úzkostí a depresí u matky a analýzu zopakovali s vyloučením dětí, které měly nějaké příznaky (hvízdání) v prvním roce života. Výsledek se nijak podstatně nezměnil.

Pro subklinické stavy úzkostí a deprese se závislost nepotvrdila. Důležitá je tedy závažnost příznaků u matky a délka jejich trvání.

Autoři se odkazují na jiné studie, které se pokoušejí vysvětlit možný mechanismus účinku vyšší úrovní chronického stresu u dítěte, jehož matka trpí depresivní nebo úzkostnou symptomatologií; hledání příčin ovšem nebylo cílem studie a nebyla k tomuto účelu stavěna.

Oproti některým jiným studiím udávají australští autoři jak vyšší výskyt astmatu, tak poměrně častý výskyt úzkostných a depresivních stavů. Studie ale jinak potvrzuje souvislosti naznačené dříve v pracích s menšími soubory. Kromě nalezení nebo potvrzení patofyziologického mechanismu pak zbývá odpovědět na otázku, jak si moderní medicína poradí s podobnými situacemi, které jdou proti tendenci po co nejužší specializaci lékaře.

Giallo R, Bahreinian S et al. Maternal depressive symptoms across early childhood and asthma in school children: findings from a longitudinal Australian population based study. PLOS One 2015. DOI: 10.1371/journal.pone.0121459

Data ze studie HAPPY AUDIT (= Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Antimicrobial Drugs in the Treatment of Respiratory Tract Infections) posloužila k analýze preskripčního chování lékařů první linie z Argentiny, Dánska, Litvy, Ruska, Španělska a Švédska u pacientů s bolestmi krku – tedy s faryngitidami a tonsilitidami.

V každé zemi byli lékaři, kteří antibiotika napsali všem pacientům se sledovanými potížemi a také lékaři, kteří naopak antibiotika nepředepsali žádnému takovému pacientovi. Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi byly značné – pravděpodobnost, že lékař antibiotika předepíše, byla nejvyšší ve Švédsku (88 %) a nejnižší ve Španělsku (necelých 40 %). Rozdíly uvnitř jednotlivých zemí byly ale ještě větší. Největší heterogenitu vykazovali lékaři v Rusku, nejhomogennější byla situace v Dánsku – ale i tam byly pořád rozdíly velké. Všude platilo, že se pravděpodobnost preskripce zvyšovala, pokud pacient o antibiotika požádal. V Rusku mělo vliv také trvání potíží – pokud potíže trvaly déle než 4 dny, antibiotika se předepisovala častěji.

Ačkoliv je (nad)užívání antibiotik u banálních infekcí horních dýchacích cest opakovaně diskutováno (a zpochybňováno), má to různě velký efekt. Na někoho pak vůbec žádný. Jaký obrázek bychom dostali, kdyby se takový „veselý audit“ prováděl u jiných terapií, jiných léčebných doporučení a jiných diagnóz? Nejspíš dost podobný, co myslíte?

Cordoba G, Siersma V et al. Prescribing style and variation in antibiotic prescriptions for sore throat: cross-sectional study across six countries. BMC Family Practice 2015; 16:7

V Kalifornii vedla řada opatření k postupnému zlepšování kvality ovzduší. Srovnáním tří různých kohort dětí v rámci Children’s Health Study se ověřoval vliv kvality ovzduší na vývoj plic, resp. na výsledky funkčních vyšetření. Dětem bylo na začátku sledování vždy v průměrně 11 let a na konci sledování průměrně 15 let. První kohortu začali sledovat v roce 1994, druhou v r. 1997 a poslední v roce 2007.

U hochů i dívek s astmatem i bez astmatu došlo k významnému zlepšení plicních funkčních vyšetření (FEV₁ a FVC), a to ve vztahu ke koncentraci NO₂, koncentraci prachových částic menších než 10 µm a prachových částic menších než 2,5 µm. Klesl také počet dětí s klinicky nízkým FEV₁, za který bylo ve studii považován výsledek pod 80 % predikované hodnoty.

Koncentrace ozónu žádný významný vliv neměly.

Právě ve sledovaném věkovém období dochází k rychlému rozvoji plic. Výsledky potvrzují, že znečištění ovzduší má přímý dopad na zdravotní stav obyvatel. Zprávy o smogové situaci v některých našich regionech tak dostávají ještě další rozměr.

Mimochodem, na adrese http://www.nejm.org/action/showMediaPlayer?doi=10.1056%2FNEJMoa1414123&aid=NEJMoa1414123_attach_1&area= najdete minutové animované video s nejdůležitějšími výsledky studie – mělo by být přístupné i bez předplatného časopisu.

Gauderman WJ, Urman R et al. Association of improved air quality with lung development in children. N Engl J Med 2015; 372: 905-913

Kolikrát už posloužily kohorty z Nurses‘ Health Study a Health Professionals Follow-up Study – tentokrát se zkoumal vztah mezi tzv. Alternate Healthy Eating Index 2010 (AHEI-2010) a novými případy CHOPN. AHEI-2010 popisuje podíl zdravých a nezdravých potravin v jídelníčku – hodnota indexu se zvyšuje s větším příjmem celozrnné mouky, polynenasycených mastných kyselin, ořechů nebo omega-3 tuků, naopak se snižuje s příjmem červeného masa, bílé mouky, cukru a slazených nápojů.

Vyšší skóre bylo spojeno s méně častým výskytem nově diagnostikované CHOPN. Ve skupině s nejzdravějším stravováním bylo riziko menší asi o třetinu ve srovnání se skupinou s nejhorší dietou. Platilo to pro kuřáky stávající i bývalé. Zajímavé je, že mezi novými případy CHOPN bylo dvakrát více žen, ovšem také mezi současnými kuřáky byl žen dvojnásobek. Mezi výskytem astmatu a dietou žádný vztah nalezen nebyl.

Varraso R, Chiuve SE et al. Alternate healthy eating index 2010 and risk of chronic obstructive pulmonary disease among US women and men: prospective study. BMJ 2015; 350: h286

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) získává na důležitosti. Dnes je ve světovém měřítku 3. v žebříčku příčin smrti. To by jako důvod zvyšující se pozornosti stačilo, ale jsou tu další důvody. Jistě k nim patří i to, že hlavní rizikový faktor vzniku CHOPN, tedy kouření, zdaleka nemůže vysvětlit všechno. V USA tvoří nekuřáci pětinu pacientů, v některých zemích, zejména rozvojových, až polovinu. Něco se právě v zemích třetího světa dá vztáhnout k jiným noxám, hlavně k míře znečištění ovzduší nebo výskytu tuberkulózy, ale bude to složitější.

Závažné následky nemoci si říkají o preventivní opatření, a to samozřejmě nejlépe o prevenci primární. Tím se dostáváme zpátky k rizikovým faktorům, které je potřeba ovlivnit.

Všechna tato témata otevírá minisérie v časopise The Lancet. První část se věnuje definici časné CHOPN – tedy diagnostickým kritériím a metodám a pochopitelně i rizikovým faktorům, mezi které kromě kouření a znečištění ovzduší přidává ještě poruchy vývoje plic (intrauterinní a v časném dětství), choroby vedoucí k remodelaci (astma, bronchitidy), nedostatečnou regeneraci tkáně (následky kouření, těžké podvýživy a stárnutí). V diagnostice doporučuje kromě neopominutelné spirometrie také další funkční vyšetření (dynamická hyperinflace při námaze) a i zobrazovací metody (vč. CT). S přibývajícími znalostmi se pohled na CHOPN stává mnohem komplexnějším, takže jednoduchá odpověď na časnou diagnostiku a prevenci k dispozici není. Přesto článek jako přehledné shrnutí nejnovějších informací na toto téma je přínosný – v neposlední řadě i díky objemné literatuře (celkem 113 citovaných zdrojů).

Druhý článek se na CHOPN dívá z hlediska klasifikace choroby a individualizaci terapie podle jednotlivých skupin. Snaží se najít vztahy mezi současnými doporučeními GOLD, jednotlivými pacientskými endotypy (podmíněnými patofyziologicky), klinickými typy a dostupnými možnostmi terapií a jejich kombinací. Ani tady není obrázek v současnosti úplně jasný, protože jednotlivé endotypy se v běžné praxi obtížně odlišují a navíc nejsou k dispozici dostatečně velké studie, které by potvrzovaly účinnost různých typů léčby pro různé typy pacientů.

V každém případě se z CHOPN stává velká diagnóza. Z toho budou jistě profitovat i pacienti, protože to bude znamenat více pozornosti věnované výzkumu.

Rennard SI, Drummond MB. Early chronic obstructive pulmonary disease: definition, assessment, and prevention. Lancet 2015; 385: 1778-1788

Woodruff PG, Agusti A et al. Current concepts in targeting chronic obstructive pulmonary disease pharmacotherapy: making progress towards personalised management. Lancet 2015; 385: 1789-1798

Britský NICE (National Institute for Health and Care Excellence) vydal k připomínkování náčrt nových léčebných doporučení pro astma. Právě podle NICE až třetina pacientů léčených v UK pro astma nemá pro tuto diagnózu jasný průkaz. Potíž spočívá v tom, že u mnoha nemocných diagnóza stojí a padá s odběrem anamnézy.

Nová doporučení považují za základ vyšetření u pacientů starších 5 let spirometrii. Poměr FEV₁/FVC pod 70 % se považuje za pozitivní ve smyslu obstrukce dýchacích cest. Následovat by měl bronchodilatační test.

U starších 16 let by se mělo provést vyšetření koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu. Tam, kde přetrvávají diagnostické pochybnosti, by měl následovat provokační test (např. histaminem). U dětí pod 5 let má lékař podle stejných doporučení NICE léčit příznaky na základě fyzikálního vyšetření a klinického úsudku, a to až do doby, kdy pacient dosáhne věku vhodného pro další vyšetření.

V doporučení je také zmínka o tom, že je vhodné při odebírání anamnézy zjišťovat, zda se příznaky zmírňují ve dnech mimo práci – až u 10 % dospělých astmatiků je nemoc podmíněna expozicí na pracovišti (chemikálie, ale také prach).

Z našeho pohledu je zajímavé, že se u každého funkčního vyšetření praví, že se má pacientovi doporučit, nikoliv, že se má provést. Jinak ale je u nás situace diametrálně rozdílná v tom, že tíha diagnostiky (a terapie) astmatu neleží tolik na bedrech praktických lékařů.

Wise J. Use clinical tests to diagnose asthma and to avoid overdiagnosis, says NICE. BMJ 2014; 2015; 350:h522

National Institute for Health and Care Excellence. Asthma – diagnosis and monitoring. NICE [online] 2015 [cit. 6. 5. 2015]. Dostupné z: http://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/GID-CGWAVE0640

Byly doby, kdy se kortikosteroidy nešetřilo, a to nejen z bezmoci u autoimunitních onemocnění. Časem tento trend vzal za své a nejen mezi laiky nemají kortikoidy nejlepší pověst. U pacientů s komunitní pneumonií se ale opět o jejich využití mluví, a to jako o běžné, možná základní terapii.

Myšlenka využít protizánětlivé působení kortikoidů u nemocných s pneumonií není nová a už v 50. letech si všimli pozitivního vlivu hydrokortisonu při léčbě pneumokokové pneumonie. Novější studie (tj. v posledních deseti letech) s hydrokortisonem, prednisolonem a dexamethasonem přinášely rozporuplné výsledky, a i když trend ukazoval spíš ve prospěch steroidů, čekalo se na další potvrzení.

To se teď dost možná objevilo. Ve velké (skoro 400 pacientů v každé skupině) dvojitě slepé randomizované placebem kontrolované studii zkrátil prednison (50 mg po dobu 7 dnů) oproti placebu dobu potřebnou ke klinické stabilizaci o více než den (3 dny oproti 4,4). Ve skupině léčené prednisonem se častěji objevovala hyperglykémie s nutností podat inzulín (19 % vs. 11 %). Rozdíl v počtu komplikací spojených s pneumonií do 30. dne nedosáhl statistické významnosti, ovšem jen těsně (3 % oproti 6 %, OR 0,49; 95% CI 0,23 – 1,02).

Výsledek je podstatný pochopitelně pro pacienty, protože znamená rychlejší úlevu a zhojení a nejspíš i méně komplikací. Důležitý je také pro poskytovatele a plátce. Možné zkrácení doby hospitalizace a nižší (i když statisticky potvrzený nejednoznačně) výskyt komplikací spojených s pneumonií stojí na jedné straně, na druhé pak levný prednison a snadno zvládnutelné (a opět levné) přechodné hyperglykémie.

Blum CA, Nigro N et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 385: 1511-18

Wagner HN, Bennett IL et al. The effect of hydrocortisone upon the course of pneumococcal pneumonia treated with penicillin. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 98: 197-215

Annane D. Corticosteroids and pneumonia: time to change practice. Lancet 2015; 385: 1484-5

Těm z nás, kdo nejsou chemici, stačí často říci jen název nějaké látky a hned máme dojem, že nemůže být zdravá. Ftaláty, tedy estery kyseliny ftalové, do této skupiny nejspíš patří. Používají se při výrobě plastů, a to jako změkčovadlo. Byly (a jsou) obviňovány z negativních účinků na životní prostředí a lidské zdraví. Dostaly se na seznam možných kancerogenů, ale po čase se z něj zase dostaly pryč, protože se ukázalo, že příslušná metabolická cesta existuje u hlodavců, ale ne u primátů. Přesto se dobré pověsti netěší.

Ftaláty jsou všudypřítomné. V PVC mohou tvořit až 60 % hmotnosti, a protože jsou v plastu vázány volně, uvolňují se zvolna do prostředí. Kromě plastů se objevují také v tekutých mýdlech nebo kosmetice. V Evropě se jich ročně spotřebuje asi milion tun. Ukázalo se, že metabolity ftalátů má v moči většina populace. U žen byly koncentrace vyšší – tady nebude platit, že čistota půl zdraví.

Aby to nebylo jednoduché, ftaláty jsou skupina asi 40 různých látek, z nichž některé jsou nejspíš neškodné, jiné asi mohou být ve vyšších koncentracích nebezpečné a ještě další snad mohou být škodlivé i v minimálním množství, protože se mohou akumulovat a také je možná interakce s jinými látkami.

Děti patří mezi rizikovější skupiny, koncentrace ftalátů jsou u nich vyšší než u dospělých – asi to souvisí s tím, že děti vše strkají do pusy.

Možná souvislost s alergiemi a astmatem se v literatuře objevila opakovaně, publikovaly je týmy ze Skandinávie, USA i Bulharska. Teď se objevila další práce, tentokrát z Tchaj-wanu. Potvrzuje vyšší výskyt astmatu u dětí s vyššími koncentracemi metabolitu jednoho z ftalátů, konkrétně DEHP (di-2-etyl-hexyl ftalátu), a navíc zřejmě i vliv prenatální expozice. Děti matek, u nichž se objevily vyšší koncentrace ftalátových metabolitů, měly častější výskyt astmatu ve sledovaném období (tj. do 8 let věku).

V experimentech DEHP funguje jako adjuvans, zesiluje reakci na alergen. Přítomnost DEHP zvyšuje hladiny markerů vč. IgE, interleukinu-4. DEHP pravděpodobně posilují alergickou reakci tlumením exprese IFN-α/IFN-β a stimulací T-buněčné odpovědi. Nedávno vydaný přehled literatury na toto téma potvrzuje také pravděpodobný vliv na sekreci TNF-α monocyty a makrofágy.

Co s tím? Při výrobě hraček a výrobků pro děti jsou ftaláty zakázané. Zbývá poradit, aby děti nedostaly čínské dudlíky a okusovatelné hračky. Dost možná není úplně od věci doporučit umírněnou spotřebu různých šampónů, krémů a další dětské kosmetiky, přestože v nich bývají obsaženy jiné ftaláty než právě sledovaný DEHP.

Všechny dosud zveřejněné studie jsou malé. Než vyjde nějaká velká studie (pokud vyjde), je opatrnost jistě na místě.

Kolarik B, Bornehag C et al. The concentration of phthalates in settled dust in Bulgarian homes in relation to building characteristic and cleaning habits in the family. Atmospheric Environment 2008; 42: 8553–9.

Heudorf U, Mersch-Sundermann V, et al. Phthalates: toxicology and exposure. Int J Hyg Environ Health 2007; 210: 623–34.

Hsiu YK, Pen HS et al. Prenatal and postnatal exposure to phthalate esters and asthma: a 9-year follow-up study of a Taiwanese birth cohort. PLoS ONE 2015. doi: 10.1371/journal.pne.0123309

Hansen JF, Bendtzen K et al. Influence of Phthalates on Cytokine Production in Monocytes and Macrophages: A Systematic Review of Experimental Trials. PLoS ONE 2015; 10: e0120083. doi:10.1371/journal.pone.0120083

EWGSOP je zkratka označující Evropskou pracovní skupinu pro sarkopenii u starších lidí. Skupina vytvořila kritéria pro diagnózu sarkopenie, a to jak z pohledu ztráty objemu svalové hmoty tak zhoršení funkce. Oboje je u pacientů s CHOPN časté, ale dosud se věnovalo málo pozornosti objektivnějšímu zhodnocení situace.

Na londýnské King’s College aplikovali kritéria EWGSOP u 622 pacientů s CHOPN. Prevalence sarkopenie jim pak vyšla na 14,5 % a rostla s věkem a stadiem choroby podle GOLD, ale nebyla závislá na pohlaví a také nekorelovala s oslabením kvadricepsu. Pacienti se sarkopenií vykazovali menší kapacitu fyzické aktivity a měli horší hodnoty funkčních vyšetření. Ale na pulmonální rehabilitaci reagovali podobně jako pacienti bez sarkopenie. Po rehabilitaci pak dokonce 12 ze 43 pacientů přestalo kritéria sarkopenie splňovat.

Pak je ovšem otázka, jak se věci přesně mají. Je-li sarkopenie definovaná jako věkem podmíněná a nevratná, musí být špatně tato definice nebo kritéria použitá ve studii. Z praktického hlediska je nejdůležitější fakt, že povzbuzování pacientů k zachování fyzické aktivity a objemu svalové hmoty je jistě smysluplné. To bude pravda nejen pro CHOPN.

Jones SE, Maddocks M et al. Sarcopenia in COPD: prevalence, clinical correlates and response to pulmonary rehabilitation. Thorax 2015; 70: 213-218

Taková situace není nic výjimečného: dítě s akutní dyspnoe vyšetří jeden lékař a v dalším průběhu se pacient dostane k jinému lékaři. K dispozici je samozřejmě popis toho, co první vyšetřující viděl. Vidí ale každý lékař to samé?

V jedné fakultní nemocnici v Holandsku postupně natočili na video 27 dětí s akutním hvízdáním, a to před a po podání inhalačních bronchodilatancií. Nahrávky pak posuzovalo devět lékařů. Na škále od 0 do 10 hodnotili hvízdání, prodloužení výdechu, vtahování mezižebří a nadklíčku a rozšiřování chřípí při nádechu. Po dvou týdnech dostali lékaři nahrávky znovu, aby se dal zpracovat nejen rozdíl mezi pohledem jednotlivých lékařů, ale také konzistence hodnocení u každého z lékařů v čase.

Nejmenší rozdíly byly v hodnocení vtahování nadklíčku u stejného lékaře. U dalších položek se shoda zhoršovala a neshoda hodnocení mezi jednotlivými lékaři byla ještě horší. Rozdíly mezi pohledy jednotlivých vyšetřujících byly větší než minimální změna skóre po podání bronchodilatancií. Jinak řečeno, u 2/3 nálezů může být změna skóre po terapii menší než rozdíl mezi pohledy jednotlivých lékařů a tedy než chyba měření a nedá se tedy říci, zda a jak se klinický stav pacienta změnil. Ještě jinak řečeno, z tohoto pohledu je takový popis symptomů bezcenný.

Na jednu stranu obviňujeme moderní medicínu z odosobnění a závislosti na přístrojových metodách. Je-li pacient v péči více lékařů, pak ale nějakou objektivní hodnotu zřetelně potřebujeme.

Bekhof J, Reimink R et al. Large observer variation of clinical assessment of dyspnoeic wheezing children. Arch Dis Child 2015; doi: 10.1136/archdischild-2014-307143

Randomizované studie sledující efekt podávání inhalačních kortikosteroidů (IKS) u nemocných s chronickou obstrukční chorobou plic existují. Existují také různá terapeutická doporučení. Reálná terénní praxe někdy neodpovídá ani studiím ani guidelinům, a nemusí za tím být ignorance ošetřujících lékařů. Do studií jsou zařazené specifické skupiny pacientů a výsledky se nedají slepě přenést na každého nemocného, který se objeví v ordinaci. Právě u CHOPN je struktura klientely pestrá. A pak jsou tu ovšem takové věci jako zdravotní pojišťovny a adherence k léčbě – to jsou faktory, které budou také představovat rozdíl oproti světu randomizovaných studií.

Z tohoto pohledu jsou cenné analýzy reálných dat. Elektronické registry jsou v západních zemích běžnou a užitečnou věcí a učíme se ze záplavy dat čerpat poučení. Vyžaduje to posun i v technickém přístupu, protože se jedná o soubory rozsahem a strukturou odlišné od dat zpracovávaných v běžných klinických studiích.

O takový pohled se pokouší také práce kanadských autorů publikovaná v časopise JAMA. Studie kombinuje databáze různých institucí v Ontariu tak, aby bylo možné vybrat údaje o nemocných s CHOPN. Do studie byli vybráni pacienti starší 65 let, u nichž byla nově nasazena léčba LABA nebo kombinace LABA a IKS. Takových našli autoři v databázích 3 258 (jen LABA), resp. 34 289 (kombinace). Pacienti jen s LABA byli v průměru starší, měli častěji jinou medikaci pro CHOPN a větší pravděpodobnost, že byli v posledních šesti měsících v souvislosti s CHOPN hospitalizováni. Pro další sledování bylo vybráno 3 160 pacientů na LABA a vzorek 8 712 pacientů na kombinační léčbě tak, aby strukturou odpovídal skupině pacientů na LABA (věk, pohlaví, socioekonomické faktory atp.). Pacienti byli sledováni v průměru dva a půl roku. Primární cíl byl kompozitní (mortalita a hospitalizace pro CHOPN).

Skupina s kombinační léčbou vykazovala na konci sledování mírný, ale signifikantní rozdíl v celkové mortalitě i v počtu hospitalizací pro CHOPN. Rozdíl byl signifikantní také pro pacienty s přidruženým astmatem, bez léčby LAMA a bez spirometrie.

Můžeme ovšem z těchto dat dělat závěry týkající se výběru terapie? Sotva. Bezpečně můžeme říci, že starší pacienti s CHOPN dostávají v Ontariu velmi často kombinační terapii LABA a IKS; že více než čtvrtina pacientů má navíc diagnózu astmatu a že se čtvrtina nemocných obejde bez spirometrie. Také můžeme říci, že tito pacienti užívající kombinaci LABA a IKS mají nižší mortalitu a menší pravděpodobnost hospitalizace pro CHOPN. Jen nemůžeme udělat závěr, že je to důsledkem medikace – mohlo to také být výběrem pacientů, kteří příslušnou medikaci dostali.

Je to těžké – ani guideliny, ani randomizované studie, ani zpracování obrovských souborů preskripčních dat neudělají konkrétní rozhodnutí pro konkrétního pacienta. To bude nakonec vždy v rukou ošetřujícího lékaře.

Gershon AS, Campitelli MA et al. Combination long-acting β-agonists and inhaled corticosteroids compared with long-acting β-agonists alone in older adults with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2014; 312: 1114-1121

Calverley PMA. Treating COPD in the real world. JAMA 2014; 312: 1101-1102

Americká FDA nebyla spokojená s designem studií zkoumajících vliv inhalačních kortikoidů na růst dětí a vydala proto v tomto ohledu příslušná doporučení. A brzy se objevila randomizovaná dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie, která byla navržena v souladu s těmito směrnicemi. Nesledovala ovšem kortikoidy inhalační, ale intranazální. Jmenovitě triamcinolon podávaný dětem ve věku 3 – 9 let s celoroční alergickou rýmou.

Děti dostávaly triamcinolon (v dávce 110 mg denně), nebo placebo. Sledovala se rychlost růstu a vliv na osu hypotalamus – hypofýza – nadledviny (měřil se kortisol v moči). Výsledek? Dva měsíce po zahájení léčby se objevil mezi oběma skupinami rozdíl, ten se pak stabilizoval a dále se nezvětšoval. Po roce byl rozdíl v rychlosti růstu necelých 0,5 cm (5,65 cm/rok oproti 6,09 cm/rok). Follow-up trval jen 2 měsíce, ale v té době došlo v placebové skupině k mírnému zpomalení rychlosti růstu, naopak v léčené skupině k mírnému zrychlení. Vliv na osu hypotalamus – hypofýza – nadledviny se neprokázal žádný.

Co si z výsledků máme odnést pro praxi?

Podávat kortikoidy v nárazech (třeba je vždy na čas vysadit po dvou či třech měsících) zjevně nemá smysl, protože rozdíl se objevil brzy a pak se příliš neměnil. Nevíme, jak je to s jinými molekulami (a zrovna triamcinolon u nás intranazálně nemáme). Nevíme také, zda se rozdíl ztratí, zda to děti doženou – na to byla studie krátká. Zato víme, že tu určitý (i když malý) vliv je. Asi by o něm rodiče měli vědět. Snad to nespustí další vlnu hysterie v souvislosti s podáváním inhalačních kortikoidů a naopak to bude začátek střízlivého hodnocení situace.

Skoner DP, Berger WE et al. Intranasal triamcinolone and growth velocity. Pediatrics 2015; 135:2 e348-e356

Horník byl symbolem socialistického průmyslu, přestože používal zcela nesocialistický pozdrav Zdař Bůh. Privilegia spojená s prací v dolech jsou pryč. Fárání je práce nejen namáhavá a nebezpečná, ale zřejmě přináší i dlouhodobá zdravotní rizika.

Údaje nasbírané u více než 9 000 horníků z 31 amerických dolů ukazují zvýšené riziko úmrtí pro pneumokoniózy, chronickou obstrukční chorobu plic (a to i u nekuřáků) a také karcinomu plic. Jsou to těžce vydělané peníze.

Kolem dat se rozproudila debata o nutnosti data potvrdit dalším výzkumem, zejména u karcinomu plic. Takové riziko v souvislosti se zaměstnáním by v amerických podmínkách jistě mohlo znamenat nejednu žalobu. Zda jsou dlouhodobá zdravotní rizika součástí diskusí kolem odchodu českých horníků do předčasného důchodu, to se z médií odhadnout nedá. V každém případě není horníkům co závidět.

Graber JM, Stayner LT et al. Respiratory disease mortality among US coal miners; results after 37 years of follow-up. Occup Environ Med 2014; 71: 30-39

Kouření není zdravé. Řeklo by se, že souhlas s takovým výrokem je automatický; ale není. Stejně není automatické, že budoucí matky přestanou kouřit, protože negativní dopad na dítě je prokázaný a dobře známý. V UK se odhaduje počet mrtvě narozených dětí v souvislosti s kouřením na 180 za rok, počet potratů asi na 5 000. Ve Skotsku udávala skoro čtvrtina (!) těhotných, že kouří. Jen každá desátá matka zkusila zdravotním systémem podporovaný systém na odvykání kouření a pouhá 3 % matek po 4 týdnech stále ještě nekouřila.

V Glasgow se pokusili navázat na menší americké studie a motivovat budoucí matky příslibem kuponů na nákupy – podle toho, jak daleko to s odvykáním dotáhly, mohly dostat až 400 liber. Přepočty jsou vždycky ošidná věc, ale pro představu při současném kursu koruny mluvíme o asi 15 000 Kč. Tato suma byla rozložená v čase (50 liber ve chvíli, kdy se žena v odvykacím centru zavázala nekouřit, dalších 50 liber po 2 týdnech nekouření, dalších 100 liber po 12 týdnech a posledních 200 liber kolem 36. týdne těhotenství). Nekouření se ověřovalo (hladinami CO v dechu a určením kotininu ve slinách a moči).

Zabralo to. Ženy, které dostaly nabídku kuponů, přestaly kouřit ve 22,5 %. Ženy, které dostávaly jen standardní podporu a poradenství pak v 8,6 %. Pozitivní zpráva je, že tento efekt přetrval dlouhodobě (při dotazování po roce).

Důležité jistě je, že se touto studií (znovu) prokázalo, jaký vliv má vhodná a dostatečná motivace – což poněkud narušuje představu kuřáka, který se svého zvyku prostě zbavit nemůže.

Na druhou stranu sami autoři rozvíjejí diskusi o tom, jak etický je přístup, kdy se pacientům za změnu životního stylu platí – ostatně i ve studii samotné se objevily pokusy na věc vyzrát a nechat si peníze i cigaretu.

Představuji si, jak by se podobný systém mohl zvrhnout – taková matka nekuřačka při první prohlídce oznámí, že kouří. Pak kouřit „přestane“ a vydělá si na kočárek. Naštěstí je u nás takový program nereálný, takže se nemusíme trápit debatou, zda taková představa je křivdou na českých maminkách.

Tappin D, Bauld L et al. Financial incentives for smoking cessation in pregnancy: randomised controlled trial. BMJ 2015; 350:h134

Roflumilast je inhibitor fosfodiesterázy-4 a podávání pacientům s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) nebo chronickou bronchitidou se zkoušelo s celkem příznivými výsledky. Studie REACT si kladla za cíl ověřit účinnost roflumilastu u pacientů s těžkou CHOPN, vysokým rizikem exacerbací a stávající kombinovanou léčbou (inhalační kortikoidy a LABA nebo trojkombinace inhalační kortikoidy, LABA a LAMA). Roflumilast, nebo placebo dostávali pacienti rok, v každé skupině jich byla skoro tisícovka.

Efekt na exacerbace byl pozitivní a nezávislý na podávání LAMA. Snížení počtu exacerbací se pohybovalo kolem 14 %. Tato hodnota mírně kolísala podle zvolené statistické metody – ach, ta statistika. Podobné to bylo se statistickou významností, té bylo hraničně (ne)dosaženo rovněž podle zvolené metody. Z praktického hlediska je zřejmě podstatná informace o tom, že oproti placebu se snížil počet exacerbací vyžadujících hospitalizaci asi o čtvrtinu.

Samozřejmě je otázka, jak ochotné budou pojišťovny platit takovou troj- či dokonce čtyřkombinační léčbu, navíc u diagnózy, která má nedobrou pověst stran prognózy a navíc je vnímaná jako něco, co postihuje jen staré kuřáky se špatnou adherencí k jakékoliv léčbě.

To ale není tak docela pravda. Ve stejném čísle The Lancet, ve kterém vyšla studie REACT, najdete úctyhodný přehled literatury (131 položek) s důkladným rozborem zaměřeným na rizikové faktory vzniku a rozvoje CHOPN. Samozřejmě vede kouření, to nikoho nepřekvapí. Podstatné ale je, že podstatnou roli hraje i kouření matky v těhotenství a expozice v dětství vůbec. Je tedy zřejmě nejvyšší čas poopravit zažitou představu, že si nemocní s CHOPN za vše mohou sami.

Martinez FJ, Calverley PMA et al. Effect of roflumilast on exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease uncontrolled by combination therapy (REACT): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 2015; 385: 857-66

The Lancet. COPD: improving prevention and care. The Lancet 2015; 385: 830

Postma DS, Bush A, van den Berge M. Risk factors and early origins of chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet 2015; 385: 899-909

K téhle studii se vracíme proto, že se dostala až do finále soutěže British Medical Journal Awards o nejlepší originální studii roku. Přitom je to studie observační, nikoliv randomizovaná, a studovaná oblast určitě není výzkumem nedotčená – o pozitivním vlivu betablokátorů u pacientů s akutním infarktem myokardu se ví. Proč se tedy studie tak líbila?

Pacienti s CHOPN mají proti běžné populaci vyšší riziko kardiovaskulárních komorbidit, včetně infarktu myokardu. Zároveň je u nich horší přežití, krátkodobé i dlouhodobé. Betablokátory snižují mortalitu nemocných s infarktem myokardu a také riziko dalšího infarktu. Existují data, která podporují užití betablokátorů v takové situaci i u pacientů s CHOPN – první studie se objevila už v roce 1998! Ale přesto se betablokátory používají relativně zřídka. Svoji roli zřejmě hraje zažitá představa, že betablokátory mohou způsobit bronchospasmy a že by se tudíž u nemocných s CHOPN neměly podávat. Jsou lékaři, kteří je budou mít u CHOPN za kontraindikované.

Autoři poslední studie si dali za úkol přispět právě k odpovědi na tuto otázku. Využili dvě elektronické databáze a analyzovali reálná data o léčbě nemocných s prvním infarktem myokardu a existující diagnózou CHOPN. Pacienti, kteří dostali betablokátor, byli mladší, méně často měli v anamnéze hypertenzi, cerebrovaskulární onemocnění, onemocnění periferních tepen, chronické srdeční selhání, dyslipidémii a anginu pectoris. Také měli méně často exacerbace CHOPN a méně často dostávali diuretika. Stadium choroby podle klasifikace GOLD bylo ale u nich podobné jako u pacientů, kteří betablokátor dostali.

Po přepočtu vzhledem k anamnéze kouření, pohlaví a stratifikaci podle věku se potvrdilo, že na tom stran přežití byli podstatně lépe pacienti, kteří dostali betablokátor během hospitalizace nebo před ní. Efekt přetrval, i když analýza vzala v úvahu rozdíly ve věku a výskytu komorbidit. To je důležité, protože primární analýza naznačovala, že betablokátory dostávali o něco zdravější pacienti, což mohlo mít pochopitelně vliv i na celkové přežití.

Z hospitalizovaných pacientů s CHOPN a prvním infarktem dostalo betablokátor jen 38,6 % pacientů. Obavy z nežádoucích účinků se ukazují jako liché a dá se jim předejít (titrací z malých dávek, podáváním kardioselektivních betablokátorů a případným současným podáváním inhalačních betamimetik). Takže by mohli – a asi měli – dostávat betablokátory častěji.

U nás se podobné studie dočkáme, až budeme mít elektronické karty. Než se toho dožijeme (a pokud vůbec), můžeme se spolehnout na výsledky vydařené studie ze země, kde něco podobného k dispozici dávno mají.

Quint JK, Herrett E et al. Effect of β blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. BMJ 2013; 347:f6650

Gottlieb SS, McCarter RJ et al. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 489-97

BMJ. BMJ Awards. BMJ [online] 2014 [cit. 23. 3. 2015]. Dostupné z http://thebmjawards.bmj.com/BMJ/media/uploaded/EVBMJ/event_104/Winners%20brochure%20Final%20-%20low%20res%20%281%29.pdf; str. 21

Centres for Disease Control and Prevention je americká státní organizace, která se zabývá prevencí různých onemocnění. Historicky šlo o nemoci infekční, postupně dostala práce Center mnohem širší záběr. Dnes tato organizace pracuje s rozpočtem skoro 7 miliard dolarů a věnuje se například prevenci následků chronických chorob nebo pracovních úrazů. Podstatnou část rozpočtu věnuje na granty podporující různé preventivní aktivity.

Podobně byla financovaná i studie, ve které dostávalo 19 terénních zdravotnických zařízení v New Yorku prémie za zvýšenou péči o vyhledávání kuřáků a intervenci ve smyslu podpory zanechání kouření. Pracoviště do studie se zařazovala podle počtu pacientů využívajících Medicaid, tedy zdravotní pojištění pro obyvatele s nižšími příjmy, protože mezi těmi je kuřáků víc. Pracoviště dostávalo prémii 20 dolarů za každou intervenci. Za tu se považovalo poradenství ze strany lékaře, předepsání léků podporujících zanechání kouření nebo doporučení na speciální odvykací linku. Na prémiích se utratilo 220 000 dolarů. Ve sledovaném období dvou let se zvýšil počet zdokumentovaných kuřáků (z 24 % na 27 %), zdvojnásobil se počet intervencí (původně u 23 % kuřáků, na konci období u 54 % kuřáků). Nesledovala se ovšem úspěšnost ve smyslu zanechání kouření.

Za klíčové považovali autoři použití elektronických zdravotních karet. Ty umožňovaly jednak sledování průběhu celé akce, jednak také připomínku pro lékaře, že se má na kouření ptát nebo že má u kuřáka zasáhnout.

Američané byli a jsou úspěšní ve snižování spotřeby cigaret, a to kombinací nejrůznějších, často restriktivních opatření. Ruku v ruce s poklesem množství vykouřených cigaret klesaly i počty souvisejících onemocnění.

U nás se teď vede další zbytečná debata o tom, zda je zákaz kouření v restauracích zásahem do osobní svobody kuřáka. Pokud kuřáci platí stejné zdravotní pojištění, pak je jejich rozhodování pseudosvobodné, protože náklady za léčbu následků kouření platí i nekuřáci. Snad to někdo konečně řekne nahlas.

Voelker R. Incentives to help smokers. JAMA 2015; 313:125.

Echinacea je hit, k dostání jsou extrakty z kořene i květu. Květina je to úhledná a má také krásné české jméno třapatka. Jako léčivka se nejčastěji používá třapatka nachová nebo třapatka bledá. K mání jsou všechny možné kombinace, s rakytníkem, vitaminem C, zinkem… Podle hodnocení uživatelů na internetových stránkách prodejců extrakt třapatky samozřejmě spolehlivě funguje jako preventivní prostředek proti infekcím horních dýchacích cest, a když už prevence selže, je průběh choroby alespoň mírnější.

Časopis JAMA učinil pokus vyhodnotit dostupná data ze skutečných studií a učinit nějaký racionální závěr na základě spolehlivějších údajů, než jsou dobrozdání spokojených zákazníků internetových lékáren.

V prevenci žádná samostatná studie efekt nepotvrdila. U těchto studií se sice používaly různé preparáty, ale alespoň metodologie byla natolik srovnatelná, že autoři nakonec zkusili data sesypat dohromady a pokusit se o hrubou zkušební metaanalýzu. Ta určitý pozitivní výsledek naznačila (snížení výskytu o 17 %).

U studií zaměřených na terapii jsou výsledky velmi různorodé a obtížně srovnatelné. Ze šesti studií sledujících trvání příznaků, čtyři nenašly oproti placebu žádnou změnu. Zbývající dvě studie dokumentovaly výrazně pozitivní výsledky. Společný mají také pravděpodobný předsudek, míněno doslovně, tj. soud daný předem. Populace, použité produkty a metodologie se celkově lišily natolik, že nebylo možné se pokusit o jakékoliv smysluplné sloučení dat.

Je pozoruhodné, zač jsou ochotni vydávat nemalý peníz i občané státu, kde poplatek za recept nebo návštěvu lékaře v hodnotě mírně přesahující 1 euro dožene situaci na hranu revoluce. A jak tvrdohlavě a zapáleně stejní občané odmítají kroky, které jim průkazně zdraví vrací. Takže ať už je skutečný efekt jakýkoliv, o prodejích nerozhodne.

Ale na zahrádku si třapatku klidně dejte, vypadá moc hezky.

Karsch-Völk M, Barrett B, Linde K. Echinacea for preventing and treating the common cold. JAMA 2015; 313: 618-619

Současná vlna zájmu o naše tiché střevní souputníky přinesla mnoho zajímavých poznatků a nových souvislostí. Pronikla dokonce i do televizní reklamy výrobců jogurtů slibujících zlepšení veškerých aspektů života. Když o sebe pečujete…

U vztahu střevní flóry k alergiím a potažmo astmatu nejde o módní výstřelek, v různých podobách se tato teorie objevuje roky. Podávání probiotik se z tohoto pohledu jeví jako logický krok. U atopické dermatitidy podávání probiotik matce v těhotenství, dítěti brzy po porodu nebo v kombinaci snížilo výskyt o 21 %. Zkusit něco podobného u astmatu bylo nutné.

Metaanalýza prvních takových studií došla v roce 2007 k závěru, že u astmatu probiotika efekt nemají. Od té doby proběhly další studie, ale nová revize dat závěr nemění: u astmatu, hvízdání a infekcí dolních dýchacích cest se preventivní účinek probiotik neprokázal. Autoři ovšem upozorňují, že většina dosud zveřejněných studií byla malá a měla příliš krátkou dobu sledování (v průměru dva roky). Tak uvidíme.

Pelucchi c, Chatenoud L et al. Probiotics supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of atopic dermatitis a meta-analysis. Epidemiology 2012; 23: 402-414

Azad MB, Coneys JG et al. Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 347: f6471

I u nás se lze setkat s tříděním bioodpadu. Krom žlutých, modrých, zelených a bílých kontejnerů narazíte v některých obcích na hnědé, s větracími otvory. Vytříděný bioodpad se mimo jiné používá pro průmyslovou výrobu kompostu.

Kazuistiky dvou pracovníků podniku, který se svážením podobného odpadu zabývá, přinesl časopis Occupational Medicine i s tradičním krátkým přehledem literatury. Oba muži prodělali alergickou bronchopulmonální aspergilózu. U jednoho z mužů potvrdilo CT vyšetření výskyt bronchiektázií; ačkoliv byl ztracen z dalšího sledování, je pravděpodobnost trvalého poškození značná.

Pacienti byli vyšetřeni a léčeni na různých pracovištích a na souvislost onemocnění přišel až pracovní lékař zaměstnavatele. Protože se jednalo o stejnou (a nebezpečnou) diagnózu u dvou z celkového počtu 28 mužů se stejnou pracovní náplní, poslali raději k dalšímu vyšetření i ostatní. U osmi zjistili podezřelou anamnézu a podrobili je podrobnějším testům. U jednoho se potvrdila diagnóza astmatu a alergie na plísně rodu Aspergillus. Dostal doporučení, aby změnil zaměstnání. U dalšího pak byla diagnostikována plíce chovatelů ptáků. Jako zdroj potenciálních kazuistik to byla firma rozhodně pozoruhodná.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza není běžné onemocnění, ale může mít závažné následky. Těžko si představit, že by na něco takového někdo pomýšlel u vstupních prohlídek zaměstnanců komunálních služeb, provádějí-li se u nich jaké. Stejně se bude sotva každý alergolog nebo pneumolog ptát svých astmatiků, zda svážejí bioodpad. Takže asi zůstane u kazuistik – v literatuře k článku jsou citovány další ojedinělé případy z Německa a Belgie.

Poole CJM, Wong M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in garden waste (compost) collectors – occupational implications.  Occup Med (Lond) 2013; 63: 517-519

V prospektivní studii se potvrdil vztah mezi astmatem a zvýšením rizika vzniku obstrukční spánkové apnoe. Riziko vzniku spánkové apnoe (potvrzené polysomnografií) se s astmatem zvýšilo skoro o 40 %, i když s  širokým intervalem spolehlivosti (1,06 – 1,82; 95% CI).

Důležité je právě to, že se jednalo o prospektivní studii s dlouhým sledováním – The Wisconsin Sleep Cohort Study byla spuštěna v roce 1988. Účastníci studie podstupovali polysomnografii každé čtyři roky. Slabinou je na druhou stranu skutečnost, že diagnóza astmatu byla ověřována jen dotazníkem, chybí tedy přesné údaje o závažnosti choroby a o terapii.

Autoři nabízejí přehled možných příčin a souvislostí, včetně odkazů na příslušnou literaturu. Studie samotná na to už ze své podstaty odpovědět nemohla. To čeká na další zkoumání.

Teodorescu M, Barnet JH et al. Association between asthma and risk of developing obstructive sleep apnea. JAMA 2015; 313: 156-164