Diabetici jsou rizikovou skupinou také pro rozvoj ICHS, resp. pro vznik aterosklerózy koronárních tepen. Tato skutečnost se odráží například v přísnějších cílových hodnotách při léčbě dyslipidémie právě u diabetiků.
Opakovaně se objevují snahy řešit toto vyšší riziko cíleně, nikoliv plošně. Asymptomatický diabetik může mít aterosklerózu věnčitých tepen, ale také ji mít nemusí – odhady rizika se pohybují mezi 50 % a 80 %.
Myšlenka stojící za studií FACTOR-64 byla logická. Vhodný screening by mohl umožnit intenzivnější léčení pacientů ve vyšším riziku – a to nejen razantnější farmakologickou léčbou, ale také případně revaskularizačními intervencemi. Za metodu screeningu byla vybrána CT angiografie. Primárním cílem studie bylo sledování rozdílů ve složeném kritériu (celková mortalita, nefatální infarkt myokardu, nestálá angina pectoris vyžadující hospitalizaci).
Po čtyřech letech sledování nebyl rozdíl mezi skupinami statisticky významný. Přitom abnormální nález na CT angiografii byl spojen s výskytem kardiálních příhod.
Revaskularizací bylo provedeno málo, protože jen u malého počtu pacientů se našla významná stenóza. Ani agresivnější farmakologická léčba nepřinesla očekávaný účinek. Na konci 1. roku sledování (a agresivnějšího postupu u rizikovějších pacientů) se změny v hodnotách LDL cholesterolu a krevního tlaku mezi skupinami nelišily. Proč se žádný rozdíl neobjevil?
Zde je nutný pohled na kontrolní skupinu, která dostávala „standardní terapii založenou na národních (tj. amerických) doporučeních“. Tato doporučení představují snížení glykovaného hemoglobinu na 7 % nebo méně, LDL cholesterolu pod 2,6 mmol/l a systolického tlaku pod 130 mmHg. Terapie to možná byla standardní, ale přístup k ní asi ne, protože kontrolní skupina měla průměrný tlak 130,5 mmHg a LDL cholesterol 2,28 mmol/l. Jinak řečeno, kontrolní skupina byla důslednou léčbou zbavena svých rizikových faktorů.
Závěr? Studie nechtíc potvrdila, že plošný razantní přístup k cílovým hodnotám může být dostatečně efektivní bez dalšího screeningu.
Muhlestein JB, Lappé DL et al. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes. The FACTOR-64 randomized trial. JAMA2014; 312: 2234-2243
Gibbons RJ. Optimal medical therapy vs CT angiography screening for patients with diabetes. JAMA 2014; 312: 2219-2220