Archiv autora: colatorium

Editorial 02/2014 oftalmologie

Vážené čtenářky, vážení čtenáři, milé kolegyně a kolegové,

setkáváme se opět na stránkách Colatoria věnovaného oftalmologii. Snažili jsme se opět o tematickou pestrost a aktuálnost. Nejvíce pak o to, aby informace, které vám ze světa přinášíme, byly pro vás užitečné. To už jistě posoudíte sami.

Ale výběr aktuálních informací je jen jedno z dilemat, která řešíme. Dalším je formát. Jde o nalezení rovnováhy mezi tím, aby články byly dostatečně aktuální a dostaly se k vám s rozumným odstupem, mezi objemem informací, které dokážeme na stránky Colatoria dostat, a pak také finanční proveditelnosti a dlouhodobé udržitelnosti našeho nápadu. Nakonec jsme se rozhodli snížit počet papírových vydání na 4 ročně, ale zároveň častěji aktualizovat webový obsah – nejméně jednou měsíčně. Tak budeme moci zachovat určitou plynulost přísunu informací a přitom udržet počet podstatně dražších papírových verzí v udržitelném objemu.

Přístup na webové stránky www.colatorium.cz je bezplatný. Bezplatná je i registrace, která vám umožní například dostávat avíza o aktualizacích informací na webu.

Věříme, že nám tento krok umožní rychleji reagovat na některé nové zprávy a zároveň budeme moci zachovat papírový formát, který, jak víme, má svoje přednosti.

Další oslepnutí po kosmetice

O kazuistice, ve které bylo oslepnutí spojené s kosmetickou aplikací hyaluronové kyseliny do oblasti nazolabiální rýhy, jsme před časem informovali. Teď jsou tu tři další kazuistiky (dvou žen a jednoho muže). Ve všech případech šlo o těžkou poruchu vízu několik hodin po aplikaci injekce vyhlazující vrásky v oblasti čela. V jednom případě došlo k nevratnému výpadku periferního vízu, u dalších dvou pak k jednostranné slepotě. Autoři vyzývají k úpravě příbalových letáků a informovaných souhlasů tak, aby se do nich podobné riziko dostalo. To možná ochrání lékaře, ale zda to zabrání podobným katastrofám, na to lze sotva spoléhat.

 

Carle MV, Roe R et al. Cosmetic facial fillers and severe vision loss. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 637-639

Rehabilitace u glaukomu

V Magdeburgu se pustili do studie, která měla odpovědět na otázku, zda se dá tréninkem zaměřeným na aktivaci reziduálního vízu zlepšit vidění u pacientů s glaukomem. Skupina dobrovolníků podstoupila buď počítačový trénink (gVRT = Vision Restoration Training for glaucoma), nebo placebo (placebo trénink soustředěný na vizuální rozlišování ve stávajícím zorném poli) – v každé skupině bylo 15 pacientů. Trénink probíhal dvakrát 30 minut po 6 dnů v týdnu po dobu 3 měsíců. Po zaučení trénovali pacienti v domácím prostředí.

Skupina s tréninkem vykazovala na konci studie zlepšení reakční doby a zpřesnění detekce (bílá a barevná perimetrie a high resolution perimetry).

 

Sabel BA, Gudlin J. Vision restoration training for glaucoma. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 381-389

Ve studii stoupal tlak stejně, jako ve studiích klesá

476958035-OFT-2-2014Ne, v nadpisu není chyba. A vztahy mezi různými studiemi teď ještě trochu zkomplikujeme. Závěr je naopak naštěstí jednoduchý a pozitivní.

Nejprve tedy k těm studiím. Na počátku je populace ze studie COMPASS. V té vůbec nešlo o sledování medikace. Ale když už byli všichni pacienti před randomizací zbaveni své lokální léčby na snížení nitroočního tlaku, napadlo autory, že je to výborná příležitost zjistit, jak v reálných podmínkách vypadají výsledky léčby glaukomu s otevřeným úhlem. Vzhledem k tomu, jak se dostali ke svým pacientům, tak sledovali nikoliv snížení nitroočního tlaku, ale naopak jeho zvýšení po vysazení léčby. Jako kontrola pak sloužili pacienti, kteří neměli žádnou topickou léčbu.

Výsledky potvrdily to, co je vidět ve studiích, tedy v uzavřených a kontrolovaných populacích, a to pro monoterapie i kombinace. Percentuální pokles (resp. zde zvýšení) nitroočního tlaku odpovídalo datům z randomizovaných slepých studií. Opačnou stranou mince je skupina pacientů, u kterých po vysazení léčby nitrooční tlak nestoupl o více než 25 %. I jejich počty ale odpovídaly zhruba datům ze studií.

Pozitivní závěr tedy v tomto případě zní, že u běžných pacientů můžeme zhruba očekávat terapeutickou odezvu takovou, jakou dokumentují uzavřené studie.

 

Jampel HD, Chon BH et al. Effectiveness of intraocular pressure–lowering medication determined by washout. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 390-395

Dvěma větami 02/2014 oftalmologie

U pacientů se souběhem věkem podmíněné makulární degenerace a katarakty zlepšilo chirurgické řešení katarakty vízus. Další z výsledků studie AREDS2.

Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Visual acuity after cataract surgery in patients with age-related macular degeneration. Age-Related Eye Disease Study 2 Report Number 5. Ophthalmology 2014; 2014; 1229-1236

 

Nová analýza dat ze studie ONIT (Optic Neuritis Treatment Trial) ukázala, že existují rozdíly v průběhu akutního zánětu zrakového nervu v závislosti na rasovém původu. Černoši měli horší zrakovou ostrost na začátku, docházelo u nich k rychlejšímu hojení, ale po 15 letech měli na postiženém oku horší vízus.

Moss HE, Gao W et al. Association of race/ethnicity with visual outcomes following acute optic neuritis. An analysis of the Optic Neuritis Treatment Trial. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 421-427

 

Lokálně podávaná 50% glukóza (hodinu po 5 minutách) ve srovnání s placebem přechodně zlepšovala parametry u některých pacientů s potvrzeným glaukomem s otevřeným úhlem. Zřejmě se jedná o zlepšení výživy poškozených neuronů sítnice.

Casson RJ, Han G et al. Ophtalmology 2014; 121: 1203-1211

 

Náhlou oboustrannou ztrátu vízu způsobenou endogenní endoftalmitidou při endokarditidě popisuje kazuistika v časopise The Lancet. Endokarditidu se podařilo vyřešit (náhradami mitrální a trikuspidální chlopně), ztráta vízu byla při kontrole půl roku po hospitalizaci beze změny.

Brownlee WJ, Playle VM et al. Bilateral visual loss in a patient with endocarditis. Lancet 2013; 382: 2038

 

Dobrý konec měl případ oboustranné přechodné ztráty vízu (20/126 a 20/100) u devítiletého hocha, kterému při hře dospělý (!) posvítil do obou očí laserem; došlo k preretinálnímu krvácení, po 2 měsících byl vízus prakticky normální. Článek má širší přesah jako varování i jako aktuální přehled problematiky, včetně dostupnosti a potenciální nebezpečnosti různých laserů.

Yiu G, Itty S, Toth CA. Ocular safety of recreational lasers. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 245-246

Okriplasmin a bezpečnost použití

Okriplasmin představuje výhodnou alternativu v léčbě vitreomakulární trakce, včetně makulární díry. Výsledky studií vykazovaly slibnou účinnost a přitom taková terapie nechává stále v záloze chirurgické řešení.

Různé lokální nežádoucí účinky se popisují v souvislosti s aplikací okriplasminu od počátku, nejčastěji sklivcové zákaly, bolesti oka a krvácení do spojivky, dále snížená zraková ostrost a krvácení do sítnice. Všechny byly hodnoceny jako mírné a přechodné. Teď se objevují zprávy o dalších nežádoucích účincích, které by naznačovaly, že okriplasmin působí na celou sítnici a že může (negativně) ovlivňovat funkci tyčinek. Publikované kazuistiky popisují pacienta, u kterého po čtyři měsíce trvalo ztmavnutí vízu za horšího osvětlení, ve druhé pak nemocného se ztrátou zrakové ostrosti, abnormalitami pupilárními, zúžením zrakového pole a abnormálním nálezem na OCT a ERG.

Jak to u nových léků bývá, okriplasmin je ve středu zvýšené pozornosti. Ale platí to i naopak: u nových léků je taková pozornost na místě. Okriplasmin představuje podstatně méně invazivní alternativu k řešení vitreomakulárních adhezí v porovnání s chirurgií. Teď jde o to ověřit, pro které pacienty je která metoda nejvhodnější.

 

Kim JE. Safety and complications of ocriplasmin. Ocriplasmin, ocriplasmin; oh, how safe art thou? JAMA Ophtalmol 2014; 132: 379-380

Fahim AT, Khan NW, Johnson MW. Acute panretinal structural and functional abnormalities after intravitreous ocriplasmin injection. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 484-486

Tibbetts MD, Reichel E, Witkin AJ. Vision loss after intravitreal ocriplasmin correlation of spectral-domain optical coherence tomography and electroretinography. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 487-490

Dvojice stentů stejně účinná jako dvojkombinace lokální terapie

Šlo o studii, která srovnávala účinnost dvou mikrostentů (iStent inject) s fixní kombinací timolol/latanoprost. Studie probíhala v centrech v šesti zemích (Itálie, Španělsko, Polsko, Německo, Spojené království a Arménie), zařazeno bylo 192 pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem, u nichž lokální monoterapie nevedla k dostatečnému poklesu nitroočního tlaku.

U pacientů byla nejprve přerušena lokální léčba na dobu 2 – 4 týdnů, podle typu terapie. Pak byli zařazeni do jedné ze skupin: 94 pacientů do skupiny léčené chirurgicky, 98 do skupiny léčené fixní kombinací kapek. Chirurgické řešení spočívalo v zavedení dvou mikrostentů (nazální strana, s odstupem 60 – 90°), původně ze dvou vpichů, po změně aplikátoru v průběhu studie pak z jednoho vpichu. Mikrostent iStent inject má konický tvar, hrot je ve Schlemmově kanálku, užší krček zůstává v trámčině a širší válcovitá hlava je v přední komoře.

Po ročním sledování bylo v chirurgicky ošetřené skupině signifikantně víc pacientů se snížením nitroočního tlaku o 50 a více procent. Jinak rozdíly mezi skupinami nebyly statisticky významné. Podobný byl také vertikální poměr C/D. Výskyt nežádoucích účinků byl také srovnatelný.

Teď je důležité sledovat dlouhodobý efekt.

 

Fea AM, Belda JI et al. Prospective unmasked randomized evaluation of the iStent inject® versus two ocular hypotensive agents in patiens with primary open-angle glaucoma. Clinical Ophtalmology 2014; 8: 875-882

Psalo se před 35 lety… oftalmologie

Timolol je na seznamu základních léků Světové zdravotnické organizace. Tento seznam zahrnuje minimum pro základní systém zdravotní péče. Na seznam se dostanou jen léky účinné, bezpečné a také levné (i když je tak autoři nenazývají, píší o „cost-effectiveness“). To vše timolol splňuje. Nebyl tu ale vždy.

Před 35 lety vyšel v Archives of ophthalmology článek srovnávající placebo a různé koncentrace timololu. Obě krajní (0,1 % a 1,0 %) se neujaly. Všechny studované koncentrace snižovaly nitrooční tlak, od 0,5% koncentrace pak už nedocházelo ke zvýšení účinnosti. Ve studii neměl timolol vliv na krevní tlak, zrakovou ostrost a průměr papily. Zvyšující se koncentrace měla lineární vliv na puls – klidové hodnoty se snižovaly.

První práce o timololu vyšla o 3 roky dřív, tam šlo o ověřování na zdravých dobrovolnících. Historie jde ještě o pár let zpátky – k náhodnému zachycení vlivu betablokátorů na nitrooční tlak. Stalo se tak u pacientů, kteří betablokátory dostávali v souvislosti se svým kardiovaskulárním onemocněním.

Timolol je neselektivní betablokátor, proto je stále nutná opatrnost u kardiaků a astmatiků. Jinak betablokátory mají své světlejší i temnější chvilky. Někdy jsou obviňovány z nejrůznějších závažných nežádoucích účinků, pak je vše zapomenuto (možná proto, že se mohlo jednat o náhodný souběh a betablokátory za příslušným nežádoucím účinkem ve skutečnosti nebyly). Jindy se objeví pokus o jejich využití v nových indikacích (naposledy například při léčbě bércových vředů). Ale timolol zůstal a ještě tu asi nějaký rok s námi vydrží.

 

World Health Organisation. 18th edition essential medicines. WHO Model list (april 2013). WHO [online]. 2013 [cit. 6. 6. 2014]. Dostupné z: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/93142/1/EML_18_eng.pdf?ua=1

Zimmerman TJ, Kass MA et al. Timolol maleate. Efficacy and safety. Arch Ophthalmol 1979; 97: 656-658

Katz IM, Hubbard WA et al. Intraocular pressure decrease in normal volunteers following timolol ophthalmic solution. Investigative Ophthalmology 1976; 15: 489-92

Kyselina listová a exfoliativní glaukom

Data z Nurses‘ Health Study a Health Professionals Follow-Up Study dobře posloužily už vícekrát: kvalitní a spolehlivé databáze, velké soubory pacientů a mnoho sledovaných faktorů z nich učinilo po stránce medicínských dat zlatý důl.

Teď se sledoval vztah mezi kumulativní spotřebou vitaminů skupiny B (tj. B6, B12 a kyseliny listové) a výskytem exfoliativního nebo suspektního exfoliativního glaukomu. Pečlivá statistická analýza prokázala rozdíl mezi pětinou účastníků s nejvyšší spotřebou a pětinou s nejnižší spotřebou. Příjem vitaminů se odhadoval na základě průměrování údajů o dietních zvyklostech. V kvantilu s nejvyšší spotřebou se nejednalo jen o přirozené zdroje kyseliny listové, ale často o potravinové doplňky, ze kterých se vitamin lépe vstřebává. Tato skupina měla asi o čtvrtinu nižší riziko exfoliativního glaukomu nebo suspektního exfoliativního glaukomu. Zjištěný trend ovšem nedosáhl – byť těsně – statistické významnosti. Pro ostatní zkoumané vitaminy se žádný podobný trend nenašel. Jinak se ve skupině s nejvyšším příjmem vitaminů také spotřebovalo méně alkoholu, kofeinu a cigaret, skupina měla také nižší BMI – ale tyto faktory neměly podle statistiky na výskyt glaukomu žádný vliv.

Výsledky se zdají potvrzovat důležitou roli homocysteinu pro vznik exfoliativního glaukomu a také ochranný účinek kyseliny listové.

 

Kang JH, Loomis SJ et al. A prospective study of folate, vitamin B6, and vitamin B12 intake in relation to exfoliation glaucoma or suspected exfoliation glaucoma. JAMA Ophtalmol 2014; 132: 549-559

Antibiotiky proti diabetické retinopatii?

V malé studii (30 pacientů) zkoušel americko-dánský tým podávat po dva roky pacientům s těžkou neproliferativní nebo počínající proliferativní diabetickou retinopatií malou dávku doxycyklinu (50 mg denně). Cílem bylo ovlivnění zánětlivé složky diabetické retinopatie, protože některé předchozí práce zachytily u diabetické retinopatie projevy chronického zánětu. Od šestého měsíce až do ukončení studie byly jediným rozdílem hodnoty foveální citlivosti měřené pomocí FDB (Frequency Doubling Perimetry). Ty se u placebové skupiny zlepšily, u kontrolní mírně zhoršily. V žádném dalším parametru nedošlo k signifikantnímu rozdílu mezi skupinami.

Studie chtěla ověřit koncept, jinak malý rozsah nedovoloval přesnější analýzu rozdílů mezi skupinami – vlastně taková studie může jen naznačovat. Náznak je to pozitivní, takže se zřejmě dočkáme dalšího pátrání naznačeným směrem.

 

Scott IU, Jackson GR et al. Effect of doxycycline vs placebo on retinal function and diabetic retinopathy progression in patients with severe nonoproliferative or non–high-risk proliferative diabetic retinopathy. A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 535-543

Jak dobře vyšetřují oftalmologové oční pozadí?

86265406-OFT-2-2014Vyšetření očního pozadí je do jisté míry subjektivní záležitost. Pochopitelně tu byly (a asi ještě budou) různé pokusy zjistit, jak moc přesní lékaři jsou a jak moc se jejich hodnocení stejného nálezu liší. Teď přišli s dalším takovým pokusem Australané. Do jejich studie zaměřené na diagnostiku glaukomu se mohl prostřednictvím webových stránek zaregistrovat každý (www.gone-project.com). Vlastní projekt GONE (Glaucomatous Optic Neuropathy Evaluation) předtím představili na různých akcích a v různých publikacích. Po registraci vyhodnocovali účastníci 42 vyobrazení. V době analýzy provedené pro publikovaný článek dokončilo celou baterii obrazů celkem 109 lékařů v předatestační přípravě, 51 oftalmologů bez další specializace a 37 specialistů na glaukom. Ti poslední sloužili jako expertní skupina.

Účastníci ve srovnání s expertním řešením poddiagnostikovali glaukom v necelé čtvrtině terčů (lékaři v přípravě 22,1 %, obecní oftalmologové 23,8 %). Přediagnostikování bylo méně časté (13 % lékaři v přípravě, 8,9 % obecní oftalmologové). Disky, které byly nejčastěji hodnoceny chybně, jsou k vidění přímo u článku. Pro správnou odpověď bylo nejdůležitější dobře vyhodnotit tloušťku vrstvy nervových vláken, ztrátu lemu, krvácení a vertikální poměr C/D. Nepřesnosti se nejčastěji vyskytovaly právě při nepřesném vyhodnocení uvedených parametrů (nejvíce při hodnocení vertikálního poměru C/D), u obecných oftalmologů k tomu přistupovalo ještě hodnocení peripapilární atrofie.

Australané teď budou na základě výsledků vyvíjet výukové pomůcky pro pregraduální i postgraduální vzdělávání.

Na test se stále můžete podívat. Registrace i vlastní stránky jsou v přehledné a jednoduché angličtině. Na každý obrázek máte 90 vteřin.

 

O’Neill EC, Gurria LU et al. Glaucomatous optic neuropathy evaluation project. Factors associated with underestimation of glaucoma likelihood. JAMA Opthalmol 2014; 132: 560-566

Nejčtenější články v prestižní čtyřce světové medicínské literatury prázdniny 2014

 
lancetlogo-stacked-small4-e1368718577764

  1. Back to basics for diabetes Editorial (2014) The Lancet 383 (9933), p. 1945
  2. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1-25 million people Articles (2014) The Lancet 383 (9932), pp. 1899-1911
  3. Can Coca Cola promote physical activity? Correspondence (2014) The Lancet 383 (9934), p. 2041

BritishMedicalJournal-Logo

  1. Dabigatran: how the drug company withheld important analyses (25422 views)
  2. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data (14739 views)
  3. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies (11547 views)

 

 

nemj

  1. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE Tuberculous Abscess [57,728 views] July 10, 2014 | T. Troelsen and O. Hilberg
  2. PERSPECTIVE Don´t Learn on Me – Are Teaching Hospitals Patient-Centered? [50,445 views] July 24, 2014 | B.M. Reilly
  3. PERSPECTIVE Chikungunya at the Door – Déjà Vu All Over Again? [44,160 views] July 16, 2014 | D.M. Morens and A.S. Fauci

 

Astma a antibiotika. Nebo viry?

Vztahy mezi podáváním antibiotik a astmatem se zkoumají dlouho. Podezření, že časné užití antibiotik a vznik astmatu spolu souvisí, trvá řadu let.

Studie zveřejněná v The Lancet Respiratory přináší další poznatky. Osm set dětí bylo sledováno od narození do věku 11 let. Velká většina z nich (780 dětí) někdy užívala antibiotika, 15 % během prvních 3 měsíců života, 38 % během prvního půlroku a 71 % během prvního roku života. Nejčastěji se antibiotika předepisovala pro infekci horních dýchacích cest (něco přes polovinu), dále pro infekce dolních dýchacích cest (něco přes čtvrtinu), méně často pro kožní a jiné infekce. Antibiotika v prvním roce života byla spojena s kratší dobou kojení, více se používala u hochů a u nemocnějších dětí, resp. u dětí, která se častěji dostala do kontaktu se zdravotnictvím. Dále se častěji objevovala u mladších sourozenců, u dětí navštěvujících jesle, s vyšší pravděpodobností se také objevovalo astma u staršího sourozence.

Podání antibiotik bylo statisticky významně spojeno s vyšším rizikem hvízdání a exacerbací, a to jak těžkého hvízdání tak astmatu. Toto riziko přetrvávalo 2 roky po podání antibiotik. Výskyt atopie ve věku 3 let tvořil další rizikový faktor počtu exacerbací a hospitalizací, a to nezávisle na podávání antibiotik.

Pro část dětí byla k dispozici stimulační data. Děti, které v raném věku užívaly antibiotika, měly sníženou imunitní odezvu na RS virus a rinoviry, odpověď antibakteriální byla v obou skupinách stejná. Změna v imunitní odpovědi byla spojená s variantními chromozomálními lokusy 17q21.

Závěr? Autoři dovozují, že ve skutečnosti je vztah mezi vyšším rizikem vzniku astmatu a užitím antibiotik v raném věku vztahem k vyššímu výskytu virových infekcí. Antibiotika byla předepisována pro infekce horních dýchacích cest, tedy nejspíše pro infekce virového původu. Oslabená virová imunita byla u těchto dětí také – byť později – prokázána. Naopak se neprokázal vyšší výskyt atopie po podávání antibiotik. Podle autorů to hovoří proti teorii, ve které se antibiotika podílí na vyšším výskytu astmatu prostřednictvím ovlivňování mikrobiomu s následným zpožděním vyzrávání imunitního systému.

Sami autoři uvádějí, že jejich interpretace dat v tomto duchu je spekulativní, ale úvaha je to jistě racionální. Antibiotika by pak nefungovala jako příčina vzniku astmatu, ale jako indikátor vyšší frekvence infekcí. Nepochybně se na toto téma dočkáme dalšího zkoumání.

Semic-Jusufagic A, Belgrave D et al. Assessing the association of early life antibiotic prescription with asthma exacerbations, impaired antiviral immunity, and genetic variants in 17q21: a population-based birth cohort study. Lancet Respir Med  [online]2014; doi: 10.1016/S2213-2600(14)70096-7

Dětská obezita a astma

inhalační kortikosteroidyObezita jako rizikový faktor ve vztahu k astmatu byla zkoumána opakovaně. U dětí rovněž existuje vztah mezi BMI a astmatem, s nárůstem BMI každý rok od diagnózy astmatu. Obézní astmatické děti mají víc symptomů a větší pravděpodobnost návštěvy pohotovosti nebo hospitalizace. Američané potřebují z praktického hlediska sledovat i rozdíly mezi rasami. U černochů i hispánců je prevalence astmatu v dětském věku vyšší; mají také častěji nadváhu a nadváha má u nich větší negativní dopad na plicní funkce. V této souvislosti se otevírají i jiné otázky. Vyšší výskyt obezity může mít vztah k socioekonomické situaci, takže je otázka, co je na začátku kruhu horší sociální situace, obezity a astmatu.

Přesvědčivá data o tom, že by astma způsobovalo obezitu, neexistují, ale další data o tom, že obezita je rizikovým faktorem pro vznik astmatu se objevují.

Spojení obezity a astmatu nemusí souviset zdaleka jen mechanicky, u obezity jsou vyšší hladiny cytokinů jako je leptin a TNF-α, v myších modelech se zvyšovalo množství interleukinu-17 v plicích. V každém případě je redukce hmotnosti vítaná, ale obtížně dosažitelná, mimo jiné proto, že se cvalíkům s astmatem do pohybu moc nechce – kvůli astmatu a třeba kvůli obavám rodičů. Kruh se tím uzavírá.

Přehledný článek o celé problematice je k nalezení v květnovém čísle JAMA, jen literaturu a odkazy musí čtenář z textu pracně vyzobávat.

Hampton T. Studies probe links between childhood asthma and obesity. JAMA 2014; 311: 1718-1719

Lang JE. Obesity and asthma in children: current and future therapeutic options. Paediatr Drugs 2014; 16: 179-188

Omezení kouření na veřejnosti, astma a předčasné porody

Efekt legislativy omezující kouření na kardiovaskulární onemocnění prokázán byl. Autoři nové rozsáhlé metaanalýzy se zaměřili na děti, výskyt astmatu, na předčasné porody a také na nízkou porodní váhu.

Při srovnání období před a po zavedení legislativy našli pozitivní efekt – asi 10 % snížení počtu předčasných porodů a přibližně stejné snížení počtu hospitalizací pro astma. Skoro by se chtělo říct, že se to vyplatí hned dvakrát. S porodní vahou se nic nestalo.

V naší historii hrála opakovaně podstatnou úlohu Kutná Hora, a nebyly v tom vždycky jen doly stříbrné. Je těžké se zbavit pocitu, že svou roli má i zde. Třeba ale důsledná legislativa chránící nekuřáky dorazí i k nám.

Tan CE, Glantz SA. Association between smoke-free legislation and hospitalizations for cardiac, cerebrovascular, and respiratory diseases: a meta-analysis. Circulation 2012; 126: 2177-2183

Been JV, Nurmatov UB et al. Effect of smoke-free legislation on perinatal and child health: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2014; 383: 1549-1560

Orální imunoterapie a burské oříšky

respiro 1Potravinové alergie jsou časté a krom vyhýbání se alergenu se toho nedá moc nabídnout – samozřejmě krom řešení vlastní alergické reakce, když nastane. Burské oříšky jsou běžným alergenem.  Nejde jen o přímou konzumaci oříšků, pohled na obal mnoha potravinářských výrobků odhalí ve složení „stopy“ nebo „malé množství“ i tam, kde by to člověk nečekal, a to nejen u sladkostí.

Orální imunoterapie se zkoušela i zde. Výsledky byly slibné, ale pocházely z malých a metodologicky nedotažených prací. Takže studie, která se dostala až do prestižního The Lancet je v tomto ohledu vítaným příspěvkem do diskuse.

STOP II je nezaslepená randomizovaná studie II. fáze klinického výzkumu. Devětadevadesát dětí dostávalo nejprve půl roku buď orální imunoterapii (do dávky 800 mg proteinu z burských oříšků), nebo nic. Alergen dostávali účastníci v podobě odtučněné moučky z oříšků. Pak podstoupily obě skupiny dvojitě slepé a placebem kontrolované vystavení alergenu. Celkem u 91 % dětí došlo k desentizaci až na úroveň 800 mg (odpovídá to pěti oříškům), 24 z 39 dětí se dostalo na úroveň 1400 mg. V kontrolní skupině to nebyl nikdo. Nežádoucí účinky se objevily u pětiny dětí, u jednoho z účastníků došlo dvakrát k domácímu podání adrenalinu, ze studie odstoupil. Ostatní nežádoucí účinky se týkaly většinou gastrointestinálního traktu (nauzea, zvracení, svědění v ústech), objevily se také nežádoucí účinky souvisejí s respirací (hvízdání u 21 účastníků, v přepočtu na podané dávky to bylo 0,41 % dávek). Sledovala se také kvalita života pečovatelů; zlepšila se.

Ačkoliv je studie větší, i tentokrát určité výhrady k metodologii zůstávají. Rekrutace probíhala prostřednictvím pacientských sdružení, což přeci jen není úplně náhodně vybraná populace. Chybělo maskování a nejvyšší dávka (1 400 mg) je poměrně nízká. Slibný výsledek na některé otázky neodpovídá: není jasné, zda lze dosáhnout tolerance a na jak dlouho, zda je možné terapii přerušit a jak dlouho efekt přetrvává, jaký nosič se má použít a jak vysoká dávka alergenu. Ale podstatným závěrem je, že má smysl si tyto další otázky klást.

Anagnostou K, Islam S et al. Assessing the efficacy of oral immunotherapy for the desensitisation of peanut allergy in children (STOP II): a phase 2 randomised controlled trial. The Lancet 2014; 383: 1297-1304

Greenhawt MJ. STOPping peanut allergy: the saga of food oral immunotherapy. The Lancet 2014; 383: 1272-1274

Vitamin D astmatikům nepomohl

Podávání vitaminu D astmatikům nepomohlo, a to ani těm, u nichž byla zjištěna jeho snížená hladina. Za studií, která srovnávala vitamin D3 a placebo, stálo opakované zjištění, že astmatici s nízkými sérovými hladinami 25-hydroxyvitaminu D, mají vyšší hyperreaktivitu dýchacích cest, horší plicní funkce, vyšší frekvenci exacerbací a horší odpověď na kortikosteroidy.

V každé sledované skupině bylo přes 200 pacientů a vitamin D (nebo placebo) dostávali přes půl roku (28 týdnů). Primárním cílem bylo selhání terapie (podstatné zhoršení plicních funkcí, hospitalizace, vysoká potřeba úlevové terapie), sekundárních cílů bylo celkem 14, např. exacerbace astmatu, hyperreaktivita dýchacích cest, kvalita života, dávka kortikoidů atd. Rozdíl ve výsledcích obou skupin zaznamenali autoři pouze u dávky kortikosteroidu. Ten byl sice signifikantní, ale klinicky sotva významný (14,9 μg ciclesonidu na den). Takže v tuto chvíli nelze podávání vitaminu D astmatikům doporučit.

Castro M, King TS et al. Effects of vitamin D3 on asthma treatment failures in adults with symptomatic asthma and lower vitamin D levels. The VIDA randomized clinical trial. JAMA 2014; 311: 2083-2091

Zbytečná úmrtí na astma

Na lékařských fakultách se učívalo, že „na astma se neumírá“: záchvaty vypadají dramaticky, ale co by syntophyllin podaný do žíly neudělal, že? Za dvanáct měsíců od února 2012 zemřelo v Británii na astma 195 lidí. Royal College of Physicians (královská obdoba naší Lékařské komory) provedla v souvislosti s těmito úmrtími důvěrný průzkum. V 70 % se jednalo o pochybení v primární péči (v 59 % případů nebyli pacienti léčení podle guidelines, ve 47 % hrály úlohu faktory v preskripci, kterým se šlo vyhnout). Děti a dorost na tom byli hůř než dospělí pacienti.

Skoro polovina pacientů (45 %) nepřivolala v případě fatálního ataku pomoc, a také ji nedostalo. Pravděpodobně nebyli varováni, jak závažný stav může nastat. U dětí 70 % a ve skupině 10 – 19 let 83 % pacientů zemřelo dřív, než se dostali do nemocnice. Jen 39 % pacientů bylo vedeno jako těžké astma (!), podobné procento pacientů dostalo předepsáno více než 12 úlevových inhalátorů za rok, 4 % pacientů jich mělo za sledované období předepsáno přes 50! Naopak kortikoidy mělo předepsáno 86 % pacientů, ale 80 % dostalo méně než 12 balení ročně a skoro dvě pětiny (přesněji 38 %) dostalo méně než čtyři balení za rok.

V souvislosti se zprávou připomněl British Medical Journal pravidla pro sledování pacientů s astmatem ve Spojeném království: do 48 hodin od návštěvy na pohotovosti nebo hospitalizace pro astma má dojít k revizi terapie. Pacienti by měli dostávat osobní akční plány, ve kterých mají být mimo jiné poučeni o tom, co dělat v případě náhlého závažného zhoršení stavu.

Jako u mnoha tragédií, i zde hrál zřejmě rozhodující úlohu lidský faktor.

Torjesen I. Two thirds of deaths from asthma are preventable, confidential inquiry finds. BMJ 2014; 348: g3108

Royal College of Physicians. Why asthma still kills. National Review of Asthma Deaths. Royal College of Physicians 2014.

 

Znečištěné ovzduší a astma

Čtrnáct procent incidence a 15 % exacerbací dětského astmatu jde na vrub znečištění ovzduší z automobilového provozu – to je závěr analýzy dat z 10 evropských měst (bez Ostravy, Česká republika součástí sítě APHEKOM není). Různých studií potvrzujících vztah astmatu a znečištění existuje dost, ale na druhou stranu vyšla také metaanalýza, který žádný vztah mezi prevalencí astmatu a vystavení znečištěnému ovzduší nenašla.

Potíže jsou metodologické. V experimentálních studiích se pracovalo většinou s jednotlivými znečišťujícími složkami, ať prachovými nebo častěji plynnými. Ve skutečnosti vdechujeme vždy směs, ve které se negativní působení jednotlivých složek může potencovat. Další potíž spočívá ve skutečné expozici. K dispozici jsou sice data o znečištění ovzduší, ale obtížně se podchycuje, kolik toho lidé opravdu nadýchali. Svoji roli hraje například vzdálenost od dopravních cest, ale také doba pobytu ve venkovním prostředí nebo i tělesná výška.

Systematický přehled poslední literatury a závěrů, možného mechanismu účinku, to vše včetně ilustrací, slidů do prezentací v Power-pointu a přehledu literatury o 139 položkách najdete v prvním květnovém čísle The Lancet, jinak celém věnovaném astmatu. Vřele doporučujeme.

Perez L, Declerq C et al. Chronic burden of near-roadway traffic pollution in 10 European cities (APHEKOM network).  Eur Respir J 2013; 42: 594-605

Anderson HR, Favarato G et al. Long-term exposure to outdoor air pollution and the prevalence of asthma: meta-analysis of multi-community prevalence studies. Air Qual Atmos Health2013; 6: 57-68

Guarnieri M, Balmes JR. Outdoor air pollution and asthma. The Lancet 2014; 383: 1581-1592

Ñastma; znečištění ovzduší; epidemiologie

Dvěma větami 03/2014

Tři současně zveřejněné studie přinesly pozitivní výsledky u pacientů s plicní fibrózou, jak ve dvou studiích nintedanib, tak pirfenidon zpomalily zhoršování FEV. V poslední studii naopak acetylcystein pozitivní vliv neměl a větev příslušné studie podávající trojkombinaci acetylcystein, prednison a azathioprin byla předčasně ukončena z bezpečnostních důvodů.

Hunninghake GM. A new hope for idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMe1403448

The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network. Randomized trial of acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1401739

Richeldi L, du Bois RM et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1402584

King TE Jr, Bradford WZ et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1402582

 

Pohled na dostupná data ukazuje, že screening pátrající po domácím násilí u žen nemá valný efekt, i když neškodí. Ono to bude jako s pečlivou anamnézou týkající se spotřeby alkoholu, malý záchyt a slabé prostředky nápravy v rukou lékaře.

O’Doherty LJ, Taft A et al. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings: abridged Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2014; 348:g2913

 

Po tříletém sledování obézních pacientů s diabetem 2. typu po bariatrických zákrocích na tom byli tito pacienti lépe než kontrola, která brala jen léky, a to v mnoha parametrech (glykovaný hemoglobin, hmotnost, množství medikace). Do diskuse o postavení bariatrických zákroků to však mnoho světla nevnáší, protože chirurgie byla navíc k medikaci.

Schauer PR, Deepak LB et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N Engl J Med 2014; 370: 2002-1013

 

Helma v léčbě deformací lebky u kojenců se neosvědčila. V holandské studii na tom byly děti s helmou a bez helmy na konci sledování stejně.

van Wijk RM, van Vlimmeren LA et al. Helmet therapy in infants with positional skull deformation: randomised controlled trial. BMJ 2014; 348: g2741

Nejčtenější články v prestižní čtyřce světové medicínské literatury

jama_logo_300

  1. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRM2014 Evidence-Based GuidelineFor The Management Of High Blood Pressure In Adults: Report rom The Panel Members Appointed To The Eighth Joint National Committee (JNC 8)
  2. Updated Guidelines For Management Of High Blood Pressure: Recommendations, Review, And Responsibility
  3. Cognitive Behavioral Therapy Plus Amitriptyline For Chronic Migraine In Children And Adolescents: A Randomized Clinical Trial
  4. The Optimal Practice Of Evidence-Based Medicine:Incorporating Patient Preferences In Practice Guidelines
  5. Recommendations For Treating Hypertension: What Are The Right Goals And Purposes?

 

lancetlogo-stacked-small4-e1368718577764

  1. Erosion of universal health coverage in Spain Correspondence (2013) The Lancet 382 (9909), pp. 1977
  2. A gloomy future for medical students in China Correspondence (2013) The Lancet 382 (9908), pp. 1878
  3. Global health 2035: a world converging within a generation The Lancet Commission (2013) The Lancet 382 (9908), pp. 1898-1955
  4. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRMVitamin D: chasing a myth? Editorial (2014) The Lancet Diabetes & Endocrinology 2 (1), pp. 1
  5. Robespierre: the oldest case of sarcoidosis? Correspondence (2013) The Lancet 382 (9910), pp. 2068

 

BritishMedicalJournal-Logo

  1. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRMThe burden of air pollution on years of life lost in Beijing, China,2004-08: retrospective regression analysis of daily deaths (63788 views)
  2. The survival time of chocolates on hospital wards: covert observational study (47719 views)
  3. Being right or being happy: pilot study (17155 views)

 

 

 

nemj

  1. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE Acupuncture with Gold Thread for Osteoarthritis of the Knee [129,888 views] December 26, 2013 | H.-G. Yoo and W.-H. Yoo
  2. MEDICINE AND SOCIETY A Pragmatic View of the New Cholesterol Treatment Guidelines [82,453 views] January 16, 2014 | J.F. Keaney and Others
  3. LEPIK-NAJDETE-PRISTE-KULATAK-CLTRMSPECIAL ARTICLEDistracted Driving and Risk of Road Crashes among Novice and Experienced Drivers [64,138 views] January 2, 2014 | S.G. Klauer and Others
  4. REVIEW ARTICLE Acute Liver Failure [62,369 views] December 26, 2013 | W. Bernal and J. Wendon
  5. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE An Unknowingly Swallowed Inedible Toy [58,397 views] December 26, 2013 | G. Hayek and G. D’Assignies

 

Tiotropium u těžkého astmatu

Anticholinergikum tiotropium jako bronchodilatačí lék s dlouhým účinkem je běžnou součástí léčby u CHOPN. Jeho možné využití v léčbě astmatu se podrobněji začalo zkoumat relativně nedávno. Může to souviset s tím, že ochota lékařů předepisovat anticholinergika u astmatu není velká. Na druhou stranu jsou u těžkých astmatiků, u nichž se nedaří nemoc dobře korigovat podáváním inhalačních steroidů a dlouhodobě působících betamimetik (LABA), možnosti další léčby omezené. Perorálně podávané steroidy mají řadu nežádoucích účinků, antileukotrieny u těžších astmatiků mívají omezenou účinnost a specifická anti IgE léčba je drahá, a navíc je účinná jen u části pacientů.

Studie PrimoTinA-asthma 1 a PrimoTinA-asthma 2 jsou dvě identicky navržené studie, které si kladly za cíl ověřit účinnost tiotropia u těžkých astmatiků, u nichž podávání vysokých dávek inhalačních steroidů a LABA nevedlo ke kontrole astmatu. Doplňují tak informace získané dříve u mírného a středního astmatu (Peters et al., 2010). V této starší studii se tiotropium přidávalo k inhalačním steroidům. Účinnost postupu byla srovnatelná se salmeterolem a účinnější než zdvojnásobení dávky inhalačních steroidů.

Nové studie jsou vlastně dvojčata, a hlavní výsledky se v nich také shodují. Plicní funkce se zlepšily v obou studiích – FEV1 se zlepšila o 84±34ml a 154±32 ml. Také se prodloužila doba k první vážné exacerbaci. V dalších kritériích byly výsledky v obou studiích méně konzistentní a také méně přesvědčivé. Kvalita života měřená dotazníky ACQ-7 a AQLQ se zlepšila, ale u jedné ze skupin nebylo zlepšení signifikantní a ani jedna skupina nedosáhla minimální klinicky významné změny definované jako zlepšení o půl bodu. Nutnost použití záchranné medikace se snížila. Rozdíl vyjádřený středním počtem vdechů denně byl -0,09 a -0,26 vdechu. Výskyt závažných nežádoucích účinků byl v léčených a placebových skupinách srovnatelný.

Rozdíl v plicních funkcích může vypadat jako malý (pod 10%); je ovšem nutné vzít v úvahu, že se jednalo o skupinu již agresivně léčených nemocných. Jedná se tedy o přídatný efekt k již existující terapii u těžké skupiny pacientů.

Určitá opatrnost v interpretaci souvisí se skutečností, že populace pacientů ve studii je podobná pacientům s CHOPN, u nichž je účinnost tiotropia dobře dokumentovaná. Bude tedy do budoucna dobré vědět, která skupina pacientů s astmatem bude mít největší prospěch z přídavku tiotropia k terapii, a u které bude přínos menší nebo žádný. U nás zdravotní pojišťovny se schválením využití tiotropia u astmatu asi spěchat nebudou, takže zřejmě máme na podobnou rozvahu čas.

(Kertjens HAM, Engel M et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1208606, 2012)

Inhalační kortikosteroidy: je centimetr výšky hodně, nebo málo?

respiro 7Autoři studie CAMP (Childhood Asthma Management Program) se rozhodli využít studie také k objasnění otázky, jaký vliv má užívání inhalačních kortikosteroidů u dětí na jejich růst. Vcelku převládá názor, že inhalační kortikosteroidy podávané u dětí před pubertou růst zbrzdí (o 0,5 – 3 cm). Názory se liší na to, zda tuto ztrátu doženou. Výsledky dlouhodobého sledování přinášely rozporuplné výsledky. Autoři vycházeli z hypotézy, že děti, u kterých byl v průběhu studie CAMP podáván budesonid, po přechodném zpomalení růstu dorostou ty děti, kterým steroidy ve studii podávány nebyly. Už jednou, v roce 2009, po devítiletém sledování, přišli se závěrem, že k vyrovnání výšky nedojde. Nyní publikovaná práce přichází s daty po dalších třech letech sledování. Závěr: rozdíl ve výšce zůstává. §§§

V průměru se jedná o jediný centimetr. Rozdíl je o něco větší u dívek, ale rozdíly mezi pohlavími, rasou, věkem při zařazení do studie ani trvání astmatu při zařazení do studie nebyly statisticky významné. Naopak statisticky významný byl vliv dávky v přepočtu na kilogram a den. Pro nižší výšku v dospělosti byly statisticky významné také příslušnost k hispánskému etniku, ženské pohlaví, nižší výška při vstupu do studie, větší BMI, délka trvání astmatu, pozitivní kožní testy pro atopii a nedostatek vitaminu D. To už jsou ovšem údaje, na které studie nebyla stavěná a zaměřená.

Studie ovšem potvrdila, že podávání kortikoidů je spojeno také se zbrzděním růstu a že se rozdíl mezi skupinami časem zmenšil – a zastavil se na průměru asi 1 cm.

Autoři sami uvádějí, že přínos léčby inhalačními steroidy zdaleka převažuje úbytek tělesné výšky. Zároveň doporučují, aby se na začátku léčby vše detailně probralo s rodiči.

Dá se očekávat, že dobře vysvětlené souvislosti u rozumných rodičů terapii neovlivní. Výsledek studie sotva vzbudí novou vlnu obav z léčby steroidy. Požadavek na používání minimální účinné dávky je však jistě rozumný.

(Kelly W, Sternberg AL et al. Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on Adult Height. N Engl J Med 367: 904–912, 2012)

Plošné monitorování PSA nemá jednoznačnou podporu

14712688_m-BWStudie European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer má za sebou dnes už jedenáctileté sledování v osmi evropských zemích. Do studie bylo zařazeno 182 160 mužů od 50 do 74 let. Ti byli rozděleni do dvou skupin, v jedné byla mužům pravidelně kontrolována hladina PSA (vždy po 4 letech; ve Švédsku po dvou letech). V kontrolní skupině pravidelný screening prováděn nebyl, ale ani v kontrolní skupině muže nikdo neomezoval v tom, aby jim PSA měřil lékař mimo studii.

Po jedenácti letech trvání studie je rozdíl v mortalitě na karcinom prostaty mezi skupinami 21%, po přepočtu na non-compliance dokonce 29%. Na první pohled tedy jednoznačný závěr, screening PSA přináší jasný benefit. Autoři jsou přesto v závěrech hodně opatrní. V editorialu ve stejném čísle New England Journal of Medicine mluví autor dokonce jasně proti plošnému PSA screeningu. Čtenáři v komentářích k článku se rovněž přiklánějí spíše k výběrovému měření. Jaké jsou důvody?

–        Ve studii došlo ke snížení mortality spojené s karcinomem prostaty, ale nedošlo ke snížení celkové mortality. Důvody tohoto rozporu autoři podrobněji nerozebírali.

–        Určité výhrady se objevovaly k metodice studie.

–        Počet mužů, které je nutno pravidelně vyšetřovat, aby se zabránilo jednomu úmrtí na karcinom prostaty, je velké (1055 mužů; 37 diagnostikovaných karcinomů prostaty).

–        Nevládne shoda, co dělat dál v případě pozitivního testu ani potvrzené diagnózy karcinomu, a to zejména u starších nemocných.

–        Zatím není k dispozici analýza sledující kvalitu života v obou skupinách. V diskusi se objevil názor, že velké množství falešně pozitivních výsledků, náročnost bioptických vyšetření a riziko jejich komplikací a dramatické zhoršení kvality života v případě radikálních chirurgických výkonů mluví proti plošnému screeningu.

Podobná studie probíhala také ve Spojených státech. V tzv. PLCO studii se rozdíl mezi skupinou s plošným screeningem a kontrolní skupinou nepotvrdil; ale jednalo se o menší studii, screening byl častější, mužů, kterým PSA změřil lékař mimo studii bylo víc, lišil se i limit pozitivity PSA. V každém případě na základě výsledků se americké orgány rozhodly plošný screening PSA nedoporučovat. V tuto chvíli se doporučení dokončuje, je nutné zapracovat do něj tisíce připomínek lékařů z celých Spojených států.

U nás pojišťovny plošný screening PSA nehradí, ale přístup se liší (od nulové úhrady až po příspěvky pro některé skupiny mužů, např. 40 – 55 let nebo 40 – 60 let). Pokud pacient o vyšetření požádá svého obvodního lékaře, velmi pravděpodobně lékař vyšetření neodmítne.

Rozhodování podle EBM není jednoduché ani tam, kde jsou k dispozici kvalitní data. Screeningové vyšetření PSA je příkladem otázky, na kterou nemáme jednoznačnou odpověď.

Schröder FH et al. Prostate cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981-990

Miller AB. New data on prostate-cancer mortality after PSA screening. N Engl J Med 2012; 366:1047–1048

Andriole GL et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012;104:1-8